姜 云，尤庆生，薛 群，曹 翔

（南通大学附属医院心胸外科，江苏226001）

Stanford B型主动脉夹层腔内修复术54例临床分析

姜 云，尤庆生，薛 群，曹 翔

（南通大学附属医院心胸外科，江苏226001）

目的：分析应用腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层的临床可行性和临床疗效。方法：经主动脉CT血管造影确诊后，明确夹层破口位置、累及范围，行心脏彩超检查以确定主动脉瓣病变及内膜破口位置，对Stanford B型主动脉夹层行主动脉腔内修复术。结果：54例手术均成功，术终内漏4例，术后肾功能不全1例。术后1个月再发夹层而死亡1例，术后3个月因心力衰竭死亡1例，术后18个月随访生存率为94.44%。远端破口未处理7例，随访显示远端破口逐渐形成血栓而自闭。术后内漏11例中I型内漏1例行二次手术，其余10例均为II型内漏，因反流量不大，未作处理。结论：腔内修复术治疗Stanford B型主动脉夹层安全、微创、并发症少，疗效令人满意。

主动脉夹层；主动脉CT血管造影术；腔内修复术

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种严重的心血管疾病，其特点是突然发病，进展迅速，急性期病死率高，住院治疗期间病死率高达30%，预后极差。血管腔内技术及覆膜支架不断发展，极大地降低了Stanford B型AD的病死率，治疗效果显著。我院2012年1月—2013年12月应用主动脉腔内修复术（endovascular repair，EVR）治疗Stanford B型AD 54例，取得了满意效果，现将诊疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 Stanford B型主动脉夹层54例，男47例，女7例，年龄31~87岁，平均（54.5±12.41）岁。均通过主动脉CT血管造影（CTA）确诊，明确夹层破口位置、累及范围，并行心脏彩超检查以确定主动脉瓣病变情况及内膜破口位置。

1.2 方法 （1）治疗方法：患者入院后即予监测血压、心率等生命体征，联用血管扩张剂硝普钠、硝酸甘油和β-受体阻滞剂艾司洛尔。控制收缩压在100~120mmHg，心率60~80次/分，后逐步过渡到口服药，并应用哌替啶或吗啡镇痛镇静。54例中发病10天内行手术治疗18例，发病10天后行手术治疗36例。手术方式：予单纯EVR（A组）41例：夹层破口与左锁骨下动脉开口距离>1.5cm 29例，未封闭左锁骨下动脉（A1组）；夹层破口与左锁骨下动脉开口距离<1.5cm，完全封闭左锁骨下动脉（A2组）12例。联合应用封堵器封堵左锁骨下动脉（B组）4例。EVR后行“烟囱”技术（C组）3例：其中左锁骨下动脉“烟囱”技术1例，左颈总动脉“烟囱”技术1例，升主动脉+半弓置换术后1例，术中造影提示双颈动脉转流血管显影通畅，覆膜支架部分封闭右颈总动脉，予右颈总动脉“烟囱”技术，并经左颈总动脉近心端穿刺置入导管至左颈动脉开口。行杂交手术6例，即头臂血管转流术+EVR（D组）：其中4例行左锁骨下动脉—左颈总动脉转流术，行升主动脉-无名动脉-左颈总动脉转流术1例，行颈-颈动脉转流术1例。所有患者均顺利完成手术，多个破口共17例，其中远端破口未处理7例。术后予控制血压、预防感染、保护肾功能等对症支持治疗。（2）随访：术后第1、3、6、12、18个月进行随访，行主动脉CTA检查，随访方式为电话询问或门诊复查。

1.3 统计学处理 数据采用SPS17.0统计学软件进行处理，计数资料组间差异性比较采用χ2检验，P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

主动脉夹层54例手术均成功，术终内漏4例，均为II型内漏。行单纯EVR 1例患者术后出现无尿、肾功能不全，肾动脉造影和肾图提示双肾血流灌注差，双肾基本无功能，考虑双肾动脉假腔供血，支架植入后假腔血流较少。其余53例患者恢复顺利出院，未发生截瘫、长期昏迷、肾功能衰竭、腹腔脏器或上肢缺血坏死等并发症。术后1个月时因情绪激动再发夹层而死亡1例，生存率96.30%。术后3个月时因心力衰竭死亡1例，生存率94.44%，术后6、12、18个月随访生存率保持94.44%。远端破口未处理7例患者，随访显示远端破口逐渐形成血栓而自闭。术后内漏11例，其中I型内漏1例，后行二次手术。其余10例均为II型内漏，因反流量不大，未作处理。单因素分析提示，术后内漏与手术方式相关（P<0.05），见表1；术后内漏与破口数目、术终内漏相关（P<0.05）；术后内漏与手术时间无关（P>0.05），见表2。

表1 手术方式与术后内漏的关系

表2 破口数目、手术时间、术终内漏与术后内漏的关系

3 讨 论

相对传统开胸手术治疗Stanford B型AD，虽然EVR操作简单，手术时间短，创伤小，但覆膜支架完全隔绝目标病变，要求病变近端具备一定的“锚定区”[1-2]。如若处理不当将可能因为隔离面积不足而导致内漏，或因为瘤颈段隔膜不能耐受支架强度而逆行撕裂，造成植入失败。所以本研究根据病情选择不同手术方式。第一，若夹层破口与锁骨下动脉开口距离>1.5cm，按经典方式将覆膜支架定位于左锁骨下动脉开口。第二，若夹层破口与锁骨下动脉开口距离<1.5cm，且患者为非左侧椎动脉优势型，颅底动脉环发育完整，颈部动脉和颅内动脉主要属支无阻塞性病变，用覆膜支架直接封闭左锁骨下动脉，能有效增加支架“锚定区”的长度。赵珺等[3]提出，虽然上述方法位置上封闭了锁骨下动脉开口，但仍可能并发内漏，故提倡用先天性心脏病封堵器封闭左锁骨下动脉，再按常规方法行EVR。第三，若夹层破口与锁骨下动脉开口距离<1.5cm，且患者为左侧椎动脉优势型，或颅底动脉环发育不完整，或颈部动脉和颅内动脉主要属支存在阻塞性病变，封闭左锁骨下动脉将致严重脑缺血及左上肢缺血，可联合应用“烟囱”技术。“烟囱”技术是指在EVR后，采用小型裸支架或覆膜支架，自主动脉病变近端或分支动脉远端伸入分支动脉内。保留被主动脉覆膜支架覆盖的重要分支，如左锁骨下动脉、左颈总动脉、无名动脉、肾动脉、肠系膜上动脉，或用于重建腔内隔绝术中被误堵的重要分支等[4]。但“烟囱”技术是在主动脉壁与主动脉支架间挤出通道，易造成主体移植物与分支移植物间贴合不够紧密，大大增加了术后内漏的发生率。第四，杂交手术，即外科头臂血管转流术后行EVR，适用于夹层破口与锁骨下动脉开口距离<1.5cm的所有Stanford B型AD患者。大大扩大了EVR的适应证[5]，但并不增加术后内漏的发生率。且避免了左上肢缺血的发生，大大降低了手术风险[6]。

内漏是EVR最重要和最常见的并发症，分为四型[7]，其中I型应高度重视。因为其实质是血流持续流入假腔内使之保持高压，理论上增加了主动脉破裂的概率，一旦发生应积极处理。II型内漏若反流量不大，可随访观察留待自闭，若反流量大，应积极处理。分析本研究结果：第一，主动脉内膜破口较多的患者，说明动脉中层病变更严重、假腔血流有着多个入口难以血栓化。假腔内血流持续存在，压力无明显下降术后易发内漏，故术前破口多与术后内漏的发生相关。但若远端破口累及腹腔干、肠系膜上、肾动脉等重要分支，手术难度大且风险高。且近端破口封闭后，远端破口血流量大大减少，可考虑不处理远端破口，术后积极控制血压并密切随访观察。本文中7例患者疗效满意。第二，术终内漏的患者假腔内不断有血流进入，假腔内压力持续存在，支架贴壁不良令内漏持续存在或再发内漏，故术终内漏与术后内漏的发生相关。第三，手术时间与术后内漏的发生无相关性。以往认为急性期夹层范围仍处于变化之中，且主动脉壁炎性水肿，血管壁较为脆弱，手术或腔内操作易引起夹层裂口扩大或产生新的撕裂口，手术宜在发病2周后进行。近期更多研究[8]认为，急性期并非手术绝对禁忌证，急性期行EVR者术后主动脉重构优于慢性期，如果急性期能顺利完成腔内修复，将大大降低病死率。

术后腹腔脏器缺血亦是EVR常见并发症之一，本组术后肾缺血1例，考虑原因：腹腔干、肠系膜下动脉或双侧肾动脉等由假腔供血的AD，原发破口封闭后，上述血管丧失假腔供血。若不能恢复真腔血供，又缺乏真假腔血流交通，相对应血管供血脏器将会发生严重的缺血损伤和功能障碍。

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