涂建成，方 健，黄 龙，周 亮，陶 磊

（张家港市第一人民医院胃肠外科，江苏215600）

全腹腔镜下胃十二指肠三角吻合术近期疗效评价

涂建成，方 健，黄 龙，周 亮，陶 磊

（张家港市第一人民医院胃肠外科，江苏215600）

目的：探讨远端胃癌根治术全腹腔镜下三角吻合行消化道重建技术的安全性和临床价值。方法：回顾性分析行腹腔镜下胃癌根治三角吻合术患者24例，和同期开放远端胃癌根治术患者30例，就手术时间，术中出血量，术后疼痛，住院天数，术后并发症等方面进行比较。结果：两组患者均顺利出院，其中24例患者全腹腔镜下完成手术，无终止腹腔镜手术。腹腔镜组术中出血量，术后平均住院天数，手术并发症发生率明显优于常规开腹组。结论：三角吻合技术在全腔镜下消化道重建安全，可行，快速，值得推广。

腹腔镜；远端胃癌根治术；胃肿瘤；三角吻合术

随着腹腔镜技术的成熟和器械的改进，其在外科的应用越来越广泛，已经从其初期的切除外科发展到全腹腔镜下的重建外科。腹腔镜胃癌手术在早期胃癌治疗上相对于传统的开腹手术有着明显的微创优势，并具有与开腹手术相当的近远期疗效[1]。我科从2013年4月—12月采用腔镜下的直线型切割缝合器在腹腔镜下完成胃和十二指肠三角吻合重建术24例，和常规的圆形吻合器相比，吻合口面积相对端侧吻合面积更大，降低发生吻合口狭窄和出血的风险，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 腹腔镜组（LG组）24例，男16例，女8例，年龄45~71岁，平均64岁，均为胃窦部肿瘤，术前病理分期T1~T3。常规开腹组（OG组）30例，男21例，女9例，年龄51~82岁，平均67岁，均为胃窦部肿瘤。

1.2 手术方法 腹腔镜组采取气管插管全身麻醉，患者平卧。术者位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜者位于患者两腿之间。在分离脾胃韧带时术者站立在患者两腿之间。探查腹腔和盆腔，借助胃镜或者术前CT检查情况对肿瘤进行定位。沿横结肠边缘用超声刀离断大网膜，助手提前胃和网膜，将胃向头侧翻起，向上剥离横结肠系膜前叶，沿胰腺下缘及胰头表面向上清扫No.14v组淋巴结，同时裸化胃网膜右动静脉并清扫No.6淋巴结，分别离断结扎胃网膜右静脉和动脉。沿十二指肠后壁分离出胃十二指肠动脉，充分游离十二指肠水平段。助手更换牵引部位，将胃托起，显露胃胰皱襞，解剖分离显露脾动脉，并清扫No．7、8、9、11p组淋巴结，胃左血管根部裸化后上血管夹并切断。继续沿膈肌角向贲门清扫1、3组淋巴结，裸化胃小弯侧。沿肝总动脉清扫No.5、8、12组淋巴结，结扎切断胃右血管。助手放下胃，牵开肝下缘，靠近肝下缘离断肝胃韧带。充分游离十二指肠至幽门下方3~5 cm。术者更换到双腿站立位置，在胃网膜左动静脉根部裸化后上血管夹、切断，并清扫No.4sb组淋巴结，保留胃短血管至少3支。术者重新回到患者左侧操作位置，在幽门下约2cm处用直线型切割缝合器离断十二指肠和切除胃，切除标本放入标本袋，脐部或左侧主穿刺孔做3cm切口取出标本，再次检查切除标本无癌残留，关闭切口，建立气腹，检查残胃和十二指肠靠近无张力，十二指肠小弯侧切开2cm，胃大弯侧切开3cm，胃后壁和十二指肠侧后壁用强生60mm直线型切割缝合器吻合，再用直线型切割缝合器关闭共同开口，检查无出血后冲洗腹腔，常规放置引流管后关气腹，关闭各穿刺孔。常规开腹组完成30例标准的胃癌根治术。观察两组的手术时间，失血量，术后疼痛指数，肠功能恢复和住院天数，术后并发症等指标。

1.3 统计学处理 数据应用SPSS11.0统计学软件进行处理，组间差异性比较计数资料采用卡方检验，计量资料采用t检验。

2 结 果

两组的手术时间、失血量、术后疼痛指数、肠功能恢复和住院天数，术后并发症等指标观察结果见表1。LG组除手术时间明显高于OG组，手术出血量、术后肠功能恢复、术后疼痛、平均住院天数和术后并发症等指标，均优于OG组,两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。LG组24例均成功在腹腔镜下完成手术，1例主操作孔切口感染,经换药后痊愈,无术后出血、吻合口漏、吻合口梗阻等并发症发生；OG组发生切口或肺部感染4例，术后梗阻1例，胃排空障碍2例。

表1 两组手术时间、失血量、术后疼痛指数、肠功能恢复和住院天数比较

3 讨 论

腹腔镜胃癌根治手术有全腹腔镜和腹腔镜辅助下两种方式，腹腔镜辅助下吻合在腹壁外完成，在某种程度上能简化手术、减少手术时间，减轻医生工作强度,但由于辅助切口相对较小，特别是肥胖患者，在腹腔外完成胃肠吻合困难，增加了术后并发症,延长了住院时间，完全在腹腔镜下完成胃肠吻合术，由于技术复杂，手术时间长，对腹腔镜外科医师来说仍具挑战性。2002年，Mochiki等[2]提出利用直线型切割吻合器全腔镜下行胃十二指肠吻合，随实践经验的增多和器械的改进,该手术的全可靠性得到不断提高。2012年国内黄昌明等[3]也相继开展此术式。我们采用腔镜下的直线型切割缝合器在腹腔镜下完成胃和十二指肠三角吻合重建术共24例，在开展初期的主要体会有：

3.1 手术适应证选择 全腹腔镜胃癌根治术，应遵循循序渐进原则，在腹腔镜辅助下开展比较熟练的情况下开展全腔镜下吻合，病例选择的原则是：（1）病变部位在胃窦部。（2）术前临床分期：T1~T2期病例，本组只有1例T3期病例，术中浆膜面改变不明显。（3）相对比较肥胖的患者，体型宽大患者，术中腹腔空间大，有利于用直线切割吻合器完成吻合超作。本研究中,LG组和OG组皆符合以上适应证。

3.2 手术难点 因为病理分期早，病灶的定位是手术中的难点之一，因为癌性病灶，不推荐通过两把操作钳交替挤按探查定位。较小的病灶尤其是腔内生长的较小病灶,浆膜面无法直视,可在术中借助胃镜。术中胃镜定位是最好的定位方法之一，本组有16例行术中胃镜定位。标本完全离断后，先取出胃标本，然后再决定下一步手术方式，避免切除范围不够。胃十二指肠共同开口的关闭是另外一个手术难点，分离十二指肠要近可能长，距离幽门应该有5cm的距离比较适合。在离断十二指肠保证切缘情况下应该靠近幽门切断，能保证在关闭共同开口时候避免狭窄，吻合完成后应该仔细检查吻合口是否可靠，三角区域不常规缝合加强。最初几例患者术中常规胃镜检查是比较安全的措施。

总之，全腹腔镜胃癌三角吻合技术目前仍处于探索阶段，随着腹腔镜技术经验的积累和腹腔镜器械的改进，适应证可以进一步拓宽，全腹腔镜下行胃癌根治术，是未来发展方向。

[1]Huscher CG，Mingoli A，Sgarini G，et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-years results of a randomized prospective trial［J］.Ann Surg，2005，241（2）：232-237.

[2]Mochiki E，Kamiyana Y，Aihara R，et al.Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:fiveyears'experience［J］.Surgery，2005，137（3）：317-322.

[3]黄昌明，林建贤，郑朝辉，等.三角吻合技术在全腹腔镜下胃远端癌根治术中的应用［J］.中华胃肠外科杂志，2013，16（2）：140-143.

R735.2

B

2014-04-20

1006-2440（2014）06-0691-02