黄 梅，程月芳

（盐城市第三人民医院肿瘤内科，江苏224001）

吗啡皮下持续泵入治疗晚期癌痛45例效果观察

黄 梅，程月芳

（盐城市第三人民医院肿瘤内科，江苏224001）

目的：观察吗啡经皮下持续泵入在晚期癌痛患者镇痛的疗效。方法：晚期癌痛患者45例经皮下持续泵入输注吗啡镇痛，观察首次疼痛缓解时间、疼痛缓解率、治疗前后视觉模拟评分法评分、KPS评分变化和不良反应。结果：（1）视觉模拟评分：45例用镇痛泵前评分4～10分，平均7.85分。用镇痛泵后评分为0～3分，平均1.57分，使用镇痛泵前后评分差异有统计学意义（P＜0.001）。（2）镇痛效果：45例用药10~30min后疼痛开始逐渐缓解，平均22min，用药1~2天后疼痛明显缓解且渐趋稳定，其中完全缓解25例（55.6%），明显缓解18例（40.0%），总缓解率为95.6%。（3）生活质量评价：治疗前Karnofsky评分平均53.5分，治疗后Karnofsky评分平均78.5分，两者比较差异具有统计学意义（P<0.05）。（4）不良反应：均为Ⅰ～Ⅱ度，无Ⅲ～Ⅳ度病例。便秘24例（53.3%），恶心、呕吐6例（13.3%），排尿困难3例（6.67%），头昏、嗜睡2例（4.44%），未见明显呼吸抑制，无1例死于不良反应。结论：镇痛泵皮下持续泵入吗啡治疗癌痛是一种有效、安全、简便易行的治疗难治性癌痛的方法。

晚期癌痛；吗啡；输注泵；镇痛；视觉模拟评分

癌痛是晚期恶性肿瘤主要症状之一,约80%的晚期癌症患者存在癌痛[1]。吗啡是世界卫生组织推荐的基本麻醉性镇痛治疗药物，在癌痛的治疗中发挥重要作用[2]。根据WHO三阶梯止痛原则[3]：按阶梯给药、口服给药、按时给药、用药个体化、注意具体细节。口服给药为首选给药途径，但晚期癌痛患者因为不能进食、恶心呕吐等原因，常常不能口服止痛药物。本院2009年1月—2014年5月应用镇痛泵行吗啡皮下持续泵注控制难治性癌痛，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 癌痛45例中男25例，女20例，年龄38～78岁，中位年龄57岁。45例均病理学确诊为恶性肿瘤，其中肺癌16例，胃癌13例，结直肠癌7例，肝癌5例，乳腺癌2例，胰腺癌2例。重度疼痛37例，中度疼痛8例；均神志清楚,可清楚描述自身存在疼痛情况及不良反应。均依照WHO三阶梯止痛治疗原则治疗，疼痛难以控制。需改皮下用药的原因包括：（1）经口服等无创途径，每日吗啡300mg，疼痛评分仍3分以上；（2）因存在不能进食、腹泻、反复出汗等原因，导致无法采用口服、直肠给药、外贴等无创给药方式；（3）无创给药方式出现严重药物不良反应，如呼吸抑制、直立性低血压、烦躁、妄想等。

1.2 方法 （1）给药方法：患者预先入皮下留置针，计算出24h吗啡使用总剂量（mg），将盐酸吗啡注射液稀释后加入镇痛泵，通过镇痛泵本身的弹性回缩力，使恒定浓度的吗啡缓慢而匀速地流出。为防止出现皮下硬结，需24~48小时后更换注射部位。患者治疗前24h口服吗啡总剂量1/3，即为第1日皮下注入总剂量。在第2天早上调整剂量，按第1日吗啡总剂量及疼痛控制程度，可增加25%～100%的24h泵入总剂量：疼痛评分7～10分，增加50%～100%；疼痛评分4～6分，增加25%～50%；疼痛评分1～3分，增加25%。（2）疼痛强度评估法：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估疼痛强度[4]。具体方法如下：0级：0分，无痛；1级：1~3分，轻度疼痛，可耐受，能正常生活，睡眠基本不受干扰；2级:4~6分，中度疼痛，不能耐受，睡眠受干扰；3级：7~10分，重度疼痛，强烈持续性疼痛，不能耐受，睡眠严重受干扰，可能伴有植物神经功能紊乱或被动体位。首次用药前进行VAS评分，用药后每日记录1次。（3）疗效评价：①镇痛效果评价标准（VAS法）：完全缓解（CR）：经止痛治疗后完全无痛；明显缓解（PR）：疼痛较给药前明显减轻，能正常生活，睡眠基本不受干扰；轻度缓解（MR）：疼痛较给药前减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠仍受干扰；无效（NR）：与治疗前比较疼痛无减轻。疼痛缓解率＝（CR例数＋PR例数）/总病例数。②生活质量（QOL）评价:参照国际抗癌联盟（UICC）的KPS（karnofsky）评分标准，对与疼痛相关的指标如日常生活、情绪、行走能力、工作、与他人关系、睡眠、生活乐趣等变化进行自我评价。（4）不良反应：按世界卫生组织（WHO）抗肿瘤药物毒性分级标准观察。记录可能出现口干、恶心、呕吐、尿潴留、便秘、头晕、皮肤瘙痒、嗜睡、呼吸抑制等不良反应，并记录患者血压、心率、呼吸变化。

1.3 统计学处理 统计软件使用SPS16.0，计量资料组间差异性比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 VAS评分 45例用镇痛泵前VAS评分4～10分，平均7.85分。用镇痛泵后VAS评分为0～3分，平均1.57分。使用镇痛泵前后，患者的VAS评分差异有统计学意义（P<0.01）。

2.2 镇痛效果 45例用药10~30min后疼痛开始逐渐缓解，平均22min，用药1~2天后疼痛明显缓解且渐趋稳定，绝大部分患者疼痛明显缓解。其中完全缓解25例（55.6%），明显缓解18例（40.0%），总缓解率为95.6%，见表1。

表1 镇痛泵治疗后癌痛缓解程度比较（例，%）

2.3 生活质量评价 45例患者经吗啡注射液持续泵入治疗后,其癌痛有明显缓解。治疗前Karnofsky评分平均53.5分，治疗后Karnofsky评分平均78.5分，治疗后评分明显高于治疗前,两者比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.4 不良反应 不良反应均为Ⅰ～Ⅱ度,无Ⅲ～Ⅳ度病例。便秘24例（53.3%），通过多饮水、多进食丰富纤维食品膳食、使用缓泻剂等治疗可改善。恶心、呕吐6例（13.3%），止吐治疗后可缓解,随着吗啡使用时间的延长可缓慢自行缓解。排尿困难3例（6.67%），膀胱区温水按摩等方法可解决。头昏、嗜睡2例（4.44%），随着用药时间的延长可逐步缓解。未见明显呼吸抑制。45例中无1例死于不良反应。

3 讨 论

疼痛是晚期癌症患者最主要、最难以忍受的症状[5]。规范的疼痛治疗是规律、按时、无创给药，最佳给药途径为口服给药，不能或不愿口服者，可选择直肠或者外贴方式给药。但中重度疼痛患者往往合并不能进食、腹泻、反复出汗等症状，无创给药方式受到限制。本研究采用留置针皮下持续泵入吗啡，短时间内即可显示疗效，数天内可将VAS评分控制在3分以下，镇痛有效率100%，与张谦[6]报道吗啡静脉泵入治疗癌痛的总有效率相同。镇痛泵皮下持续泵入可使吗啡的血药浓度维持在恒定的有效水平，并可及时调节剂量，取得稳定的镇痛效果。不良反应均在可接受范围内，对症治疗后均可缓解，未出现呼吸抑制等威胁生命的严重不良反应。微量泵体积小，可随身携带，不影响患者日常活动。但长期皮下持续泵入药物需要定期更换注射部位，因系有创操作需在医院进行，增加了患者感染机会、医疗费用及护士工作量。吗啡系中枢神经系统阿片受体激动剂，可据个体止痛需要增加剂量，不存在天花板效应。皮下注射吸收迅速，一次给药镇痛作用可维持6 h[7]。

总之，使用止痛泵持续皮下泵入吗啡治疗晚期癌痛起效快，疗效确切，不良反应小，操作简单。无需反复注射给药，可有效缓解癌痛，提高了晚期肿瘤患者生活质量。适合终末期不能无创给药住院患者的癌痛治疗，值得在临床工作中推广。

[1]Davis MP，Walsh D.Epidemiology of cancer pain and factors influencing poor pain control［J］.Am J Hosp Palliat Care，2004，21（2）：137-142.

[2]孙燕.癌症疼痛的药物治疗［J］.齐鲁肿瘤杂志，1997，4 （3）：7-8.

[3]王雅杰，王宁.重视吗啡治疗癌痛病人的个体差异［J］.药学服务与研究，2010，10（2）：81-84.

[4]李仲廉.临床疼痛治疗学［M］.天津：天津科学技术出版社，1994：297-334.

[5]李同度.新编恶性肿瘤诊疗规范·癌症疼痛控制与姑息治疗分册［M］.北京：中国协和医科大学出版社，1999：18.

[6]张谦.晚期癌痛患者持续静脉泵入吗啡的临床疗效观察［J］.河北医学，2006，12（9）：932.

[7]刘新民.实用临床治疗药典［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：128.

R730.5

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2014-10-10

1006-2440（2014）06-0652-02