严晓铭，牛 牧，陈 鑫

（1盐城市亭湖区人民医院神经内科，江苏224000；2南通大学附属医院神经内科）

·论著与经验交流·

脑出血后血肿周围水肿演变过程影响因素及临床意义

严晓铭1，牛 牧2，陈 鑫2

（1盐城市亭湖区人民医院神经内科，江苏224000；2南通大学附属医院神经内科）

目的：探讨脑出血后血肿周围水肿（PHE）的演变过程、影响因素和临床意义。方法：脑出血（ICH）住院患者36例，在发病后1天、3天和14天行核磁共振检查。在液体衰减反转恢复图像（FLAIR）上测定血肿和绝对水肿体积。相对水肿体积定义为绝对水肿体积与血肿体积的比值。根据3个月改良Rankin评分（mRS）分为预后良好19例和预后不良组17例，分析3个时点绝对水肿体积及发病后3天、14天绝对水肿增长体积对临床结局影响。结果：脑出血发病后1天血肿周围可见明显PHE，14天达到高峰。全部3个时点绝对水肿体积与基线血肿体积高度正相关（P均＜0.001），相对水肿体积与基线血肿中等程度负相关（P均＜0.01）。全部3个时点绝对水肿体积与入院时血糖中度正相关（P均＜0.01）。结论：绝对水肿体积与基线血肿体积及入院时的血糖相关。绝对水肿体积、发病后14天绝对水肿增长体积与患者3个月时临床结局相关。

脑出血；血肿周围水肿；绝对水肿体积；相对水肿体积；核磁共振成像检查

对脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）后病理改变过程的研究发现，除了血肿形成时的直接破坏作用和血肿通过占位效应引起组织损伤之外，血液中的凝血酶和血红蛋白、铁等血肿降解产物，均可对血肿周围组织产生继发性损伤，导致血肿周围水肿（perihematomal edema，PHE）[2]。PHE能升高颅内压，并通过占位效应加重对脑组织的损伤，使患者神经功能恶化，进而影响ICH的预后[3]。目前对于PHE演变过程的临床数据仍然有限，并且PHE对ICH后死亡率、致残率的影响仍有争议[4]。因此对PHE演变过程的研究，将有助于更好地了解其发生机制、影响因素，并实施针对性的干预措施，从而有助于降低脑出血患者的死亡率和改善临床预后。以南通大学附属医院神经内科2012年9月—2013年6月住院ICH患者36例为研究对象，使用GE 3.0T磁共振扫描仪对ICH后血肿周围水肿进行连续性观察，评估其动态变化过程、探讨影响PHE的相关临床因素以及分析PHE对临床结局的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 脑出血36例中男26例，女10例，年龄35～76岁，平均61.8±10.1岁。入组标准：（1）幕上出血；（2）首次发病；（3）年龄18~80岁；（4）发病24小时内入院；（5）患者或家属知情同意。排除标准：（1）深昏迷患者（GCS）评分≤5分；（2）存在MRI检查禁忌证或无法配合检查者；（3）脑梗死后出血性转化，继发性ICH如肿瘤、外伤、动静脉畸形、动脉瘤、烟雾病、凝血功能障碍等所导致；（4）严重的心、肝、肾等脏器功能不全。所有患者或家属均签署知情同意书，本研究经南通大学附属医院伦理委员会批准。患者入院后采用统一的登记表收集相关临床数据，包括年龄、性别、既往病史（高血压病、糖尿病和卒中）以及既往药物使用情况。记录患者入院时体温、心率、血压、白细胞、血小板、血红蛋白、血糖、纤维蛋白原、国际标准化率和NIHSS评分。发病3个月时使用电话随访完成mRS评分以评估临床预后，mRS评分＜3分为预后良好，mRS评分≥3分为预后不良。

1.2 方法 入院后行16排螺旋CT完成常规头颅平扫，采用GE Signa HDX 3.0T超导磁共振扫描仪在发病后1天、3天、14天分别完成磁共振成像检查。包括以下序列：T1加权成像、T2 Propeller成像、T2 Flair Propeller成像、弥散加权成像。人工勾画MRI T2 Flair Propeller图像上血肿轮廓，使用GE ADW4.5工作站3D-MIP软件进行体积测定，计算出血肿体积。在T2 Flair Propeller图像上勾画血肿周围水肿边界，用软件测定出损伤总体积（血肿体积+血肿周围水肿体积）。定义发病后1天的首次MRI血肿体积为基线血肿体积，水肿体积为基线水肿体积。每一时点的绝对水肿体积为本时点MRI T2 Flair Propeller图像上损伤总体积与基线血肿体积之差。根据3个时点绝对水肿体积计算出绝对水肿体积在3天、14天时相对于基线时的增长。相对脑水肿（relative perihematomal edema，rPHE）定义为绝对水肿体积与基线血肿体积的比值。

1.3 统计学处理 采用IBM SPSS 19.0和MedCalc 11.4.2.0统计软件进行数据处理。计量资料符合正态分布的连续变量采用χˉ±s表示，组间比较采用t检验；偏态分布的连续变量采用中位数表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用例数和百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法进行组间比较。等级资料采用Spearman检验进行相关性分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 人口学特征和临床资料 符合标准ICH患者44例，经MRI检查排除脑血管畸形2例、烟雾病1例，因病情恶化转神经外科治疗3例，首次MRI检查后未进行后续随访排除2例，最终ICH 36例纳入分析。36例中男26例，女10例，平均年龄61.8±10.1岁；有高血压病史29例，糖尿病病史5例，卒中病史7例；吸烟13例，饮酒15例。入院时NIHSS评分为7~14分，中位数为10分，血肿位于深部31例，位于脑叶5例。3个月时患者预后良好19例（52.8%）中男14例，女5例，平均年龄62.5±8.8岁；有高血压病史14例，糖尿病病史2例，卒中病史4例；吸烟6例，饮酒8例；入院时NIHSS评分为5~11分，中位数为8分；血肿位于深部15例，位于脑叶4例。预后不良17例（47.2%）中男12例，女4例，平均年龄61.1±11.8岁；有高血压病史15例，糖尿病病史3例，卒中病史7例；吸烟7例，饮酒7例；入院时NIHSS评分为9~18分，中位数为14分；血肿位于深部16例，位于脑叶1例。预后良好与不良组临床资料比较见表1。36例首次MRI基线血肿体积为13.7 （7.8～25.4）mL，发病后1天PHE体积16.5（10.9～27.1）mL，发病后3天PHE体积32.2（16.5～44.9）mL，发病后14天PHE体积42.9（25.2～62.3）mL；发病后3天PHE增长体积12.6（5.2～18.9）mL，发病后14天PHE增长体积19.8（12.8～36.8）mL；发病后1 天rPHE 1.1（0.7～1.6），发病后3天rPHE 2.1（0.8～2.7），发病后14天rPHE 2.9（1.1～3.7）。预后良好与不良组影像学数据比较见表2。

表1 预后良好与不良组临床资料比较（χˉ±s）

2.2 血肿周围水肿的演变过程 ICH发病1天后，即可在患者血肿周围组织中可见到明显的脑水肿。全部3个时点的绝对水肿体积间差异有统计学意义（F=54.47，P＜0.001），相对水肿体积也表现出类似的结果（F=50.87，P＜0.001）。两两比较显示，绝对水肿体积和相对水肿体积在3天时均显著高于1天，14天时均显著高于3天。与1天相比，3天时绝对水肿体积增加12.6（5.2~18.9）mL，14天时绝对水肿体积增加了19.8（12.8~36.8）mL。表明随着ICH病程的延长，血肿周围的水肿持续进展，在14天时达到峰值。2.3 影响血肿周围水肿因素 影像学数据显示，全部3个时点的绝对水肿体积均与基线血肿体积高度呈正相关（rs分别为 0.762、0.848、0.782，P均＜0.001），而相对水肿体积则与基线血肿体积呈中度负相关（rs分别为-0.477、-0.579、-0.449，P均＜0.01）。临床资料分析仅发现全部3个时点的绝对水肿体积与患者入院时血糖中度正相关（rs=0.513、P= 0.001，rs=0.484、P=0.003，rs=0.509、P=0.002），但相对水肿体积与其无相关性（rs=-0.062、P=0.721，rs= -0.154、P=0.368，rs=-0.109、P=0.525）。

表2 预后良好与不良组影像学数据比较

3 讨 论

通过连续MRI检查，本研究发现ICH后1天血肿周围即可见到明显的脑水肿形成，且血肿周围水肿表现为进展性过程，在ICH后14天达到高峰。Inaji等[5]对14例患者在ICH后的1天、3天、7天、14天和28天CT检查发现，PHE在ICH后3天内快速增加，然后缓慢增加至14天，此后开始下降。Staykov等[6]对219例有3次以上CT扫描ICH患者分析显示，在ICH后7至11天PHE持续增加，此时平均rPHE为2.1。鉴于MRI能比CT提供更好的空间分辨率，多序列的成像能提供更丰富的信息，且T2 FLAIR Propeller序列能克服在CT图像上难以清晰鉴别血肿与PHE之间界限的缺陷，故本研究中选择MRI作为成像技术来研究。考虑到PHE是ICH的潜在干预靶点，本研究中PHE随时间演变的过程有助于更好地设计抗脑水肿治疗方案，包括用何种药物干预、何时开始以及持续时间等。

本研究发现，全部3个时点的绝对水肿体积与基线血肿体积呈高度正相关，而相对水肿体积与基线血肿体积呈中度负相关，表明较大的血肿产生的绝对水肿体积也较大，但相对水肿则较小，这一结论既往的研究报道一致[6-7]。引起这种现象可能是因为较大的血肿中包含的凝血酶、补体、炎性细胞和红细胞等成分较多，通过剂量效应使得血肿周围水肿更为严重。但由于血肿对周围组织的影响主要发生血肿表面，较大的血肿相对而言只有较小的接触面，因而其相对水肿较小。

本研究显示，全部3个时点的绝对水肿体积与入院时的血糖与呈中度正相关。Lin等[8]发现ICH后血肿周围糖代谢的异常能损害毛细血管的完整性，增加血脑屏障的渗透性，促进血管源性脑水肿形成。体外研究发现，高血糖能促进动脉内皮细胞分泌IL-1β，进而使TNF-α生成增加，IL-1β和TNF-α能促进白细胞浸润，破坏血脑屏障，诱导细胞凋亡，从而加重脑水肿[9]。

既往有数项研究针对PHE的临床意义进行了探讨，Inaji等[5]认为ICH后3天PHE的快速增长与临床神经功能恶化相关，而Suga等[10]研究却表明小至中等量血肿不会引起临床神经功能恶化。文献研究显示ICH后3天绝对水肿体积和相对水肿体积的快速增长与3个月时更差的神经功能结局相关，但这种相关性在经基线血肿体积校正后消失[7]。Gebel等[11]发现ICH后3小时内较高的rPHE预示着3个月时更好的临床结局。在本研究中，全部3个时点的绝对水肿体积和发病14天时绝对水肿体积增加值与3个月时神经功能结局相关。

本研究也存在一定的局限性。首先，入组患者来自于单个中心，样本量偏小。其次，由于出血量较大的患者往往病情较重，不能耐受MRI检查，导致入组患者的出血量偏小，存在一定的偏倚。最后，由于本研究重点关注PHE的演变过程、影响因素和对临床结局的影响，因而未对其他可能影响结局的因素进行考察。

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2014-09-12

1006-2440（2014）06-0629-04

R743.34

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