起搏器囊袋感染的原因分析及预防护理现状

2014-02-10李雅文

天津护理 2014年2期

李雅文

（天津市胸科医院，天津 300222）

囊袋感染是起搏器置入术后较严重的并发症之一，发生率为1%～7%［1］。随着起搏器应用数量增加，术后感染也随之增多，护理人员密切观察，早发现及时处理，可避免引起菌血症继发感染性心内膜炎危及生命，同时造成医疗费用激增。目前主张一旦明确感染就应该完全彻底地清除包括心脏电极的整个置入系统［2，3］，在远离原感染灶的部位或对侧重新埋置新起搏系统，以防止感染复发。现就囊袋感染的原因与预防护理现状综述如下。

1 囊袋感染原因

1.1 手术相关因素术中无菌操作不严、伤口部位处理不当是引发感染的主要原因［2］。囊袋的大小、位置不合适，植入装置的类型，手术时间长，都为囊袋感染的原因［4］。囊袋制作偏小或形状不匹配引起皮肤缺血，激发无菌性炎症导致皮肤破溃，位置表浅影响皮肤血供，或囊袋过于偏外侧，肢体活动时带动起搏器与局部组织摩擦而造成皮肤坏死。植入CRT体积大，创面大，囊袋大而深，更易引起出血，造成愈合延期、囊袋感染［5］；由于手术时间长，切开分离操作过程中损伤血管，造成脂肪缺血，引起脂肪液化增加囊袋感染的发生［6］。多次行植入手术，囊袋周围组织瘢痕形成，造成愈合不良，其感染的危险性是初次手术患者的2.94倍［7］。

1.2 患者因素高龄、消瘦、营养不良是起搏器感染的危险因素［8］。高龄患者血管弹性降低、鞘管撤出后静脉不易回缩，导致微血管渗血，囊袋内血肿持续存在，引起继发感染。消瘦营养不良患者胸壁皮下脂肪层薄，使植入囊袋表浅，影响皮肤血供，造成皮肤坏死。合并心、肾功能不全者同样较其他患者更易发生局部组织感染［4］。身体其他部位感染，如牙周炎或呼吸道感染在感染未彻底控制时进行植入起搏系统易引起感染［9］，糖尿病患者组织修复能力差，血液中葡萄糖含量高于正常，适合细菌生长引起感染。患者的依从性也是形成囊袋破溃感染的原因之一，术后上肢过度活动，一个姿势长时间活动，导致起搏器与囊袋高度摩擦状态，易损伤囊袋引起感染［10］。

1.3 囊袋血肿是导致囊袋破溃感染的原因之一，囊袋血肿患者发生囊袋感染，是无囊袋血肿患者的2.23倍［6］。服用抗血小板药物以及合并血管疾病是囊袋血肿的危险因素［3］。

2 囊袋感染的预防

2.1 完善术前准备做好手术区域皮肤清洁，完善各项辅助检查特别是出、凝血时间，术前停用阿司匹林5～7d或华法林3～5d［3］。积极治疗原发病，控制血糖至正常水平，改善心肾功能，增加营养，避免在患者呼吸道感染，或其他感染未彻底控制时行起搏器植入术［9］。

2.2 术中护理严格的无菌操作是决定性因素，加强导管室管理，强化所有人员的无菌操作观念。保持手术环境温度25℃左右，预防患者术野消毒时因温度偏低引发呼吸道感染。尽量缩短手术时间，止血彻底。若发现出血倾向可预先放置引流条，术后12h内观察引流情况，24～36h拔除引流条［11］。囊袋缝合前用三代头孢溶液30mL局部冲洗囊袋和切口，预防囊袋感染的发生［12］。

2.3 术后护理

2.3.1 观察生命体征密切观察病情的细微变化，了解患者术中止血情况，心电监护。测体温4次／天，体温超过38.5℃行血培养。出现体温升高，寒战，切口红肿、发热、疼痛尽早采取清创术［12］。避免使用抗凝药物及血小板抑制剂，如病情需要，可在术后48h使用［3］。

2.3.2 术后体位与活动术后取平卧位，24～48h后半卧位，卧床2天，第3～4天可坐，5～7天可起床活动，1～2周不做剧烈运动，术后1个月避免手臂举过头或伸展运动，防止牵拉［10］。由于起搏器电极置于右心室尖部，术后宜采取平卧位或左侧卧位，避免右侧卧位使电极浮动移位而影响起搏器功能。研究减少卧位时间对起搏器术后功能恢复的影响在临床较多，唐也佩［13］采用术后取平卧位或左侧卧位30°，22～24h后取半卧位，如无不适可下床活动，既提高舒适度，利于伤口愈合，又降低感染率。何细飞［14］等将常规卧床72h减少为12h，无不适可下床活动。对高龄患者及患严重基础疾病者需加强观察，应遵循个性化原则确定卧床时间，建议卧床1周为宜［8］，以保证治疗安全。

2.3.3 压迫时间与方法砂袋的重量及放置的位置都要适宜，否则造成局部皮肤坏死并可使起搏器周围组织摩擦引起囊袋撕裂，产生渗血渗液。身体瘦弱的患者用250～500g重量的砂袋压迫局部，肥胖患者或凝血功能不良者，砂袋重量可适当增加，但最重不宜超过1 000g，以免因砂袋过重引起皮下瘀血。对于高龄患者术后最好不用砂袋压迫［8］，以免造成囊袋缺血坏死。可采用穿刺部位严格加压包扎。沙袋压迫部位应在切口下方的囊袋上而不是在皮肤切口处，使囊袋内有积血时从切口渗出。术前使用抗凝剂、凝血功能差的患者及高龄合并糖尿病、高血压、冠心病患者延长砂袋压迫时间，对预防囊袋出血有重要作用［4］。

2.4 健康教育指导患者了解起搏器基本监测常识，观察切口处有无红肿热痛、破溃等异常情况出现，在强磁场，高压线，电磁炉等处出现头晕，胸闷，立即离开上述区域。不可做上肢大幅度的强力运动及过度体力劳动，避免过度外展上举，术后6周避免抬举重物。可以进行骑车、游泳、跳舞等活动。防止外力撞击影响起搏器功能。保持皮肤清洁干燥，衣着宽松减少摩擦。洗澡时勿用力揉搓埋藏起搏器的皮肤，建议一只手固定起搏器，另一只手清洗皮肤，防止用力后造成起搏器移位［6］。女性患者注意防止胸罩带摩擦皮肤。皮下组织菲薄的患者，建议使用起搏器托带固定，减少皮肤张力促进愈合［12］。

3 囊袋感染的护理

3.1 囊袋感染的观察囊袋感染的早期局部创口红肿、皮肤张力高，皮肤颜色灰暗、发热、伴轻微疼痛，后期出现皮肤和皮下组织变薄，呈暗褐色或透亮。感染的伤口表现不同，包括局部红肿热痛有波动感、伤口有脓性分泌物溢出，囊袋破溃［11］。

3.2 囊袋感染的处理每日换药做好无菌操作，保持破溃伤口皮肤及敷料清洁干燥，进行分泌物培养，必要时随时换药。发生囊袋血肿可采用无菌注射器穿刺抽出淤血。临床采用芒硝外敷于囊袋血肿处，促进肿胀瘀斑消退，局部皮肤也可红外线照射。赵萍［15］采用局部交替缓慢灌注法治疗囊袋感染，反复冲洗囊袋彻底清创后，将静脉输液头皮针软管剪开4～6个侧孔，放置在囊袋底部保留固定，用0.25%甲硝唑和0.25%氯霉素液500mL，交替缓慢灌注冲洗4～10天，使分泌物能够被及时冲洗出来，这种方法既经济，使用疗效也较好。徐宏［16］使用象皮生肌膏，不需严格无菌操作进行换药，简单有效，但仅为个案报道而且换药前已将起搏器取出。

3.3 囊袋清创术的护理清创术前使用抗生素控制感染，心电监护评估患者起搏器依赖情况。患者起搏器依赖，需拔出同时做好安装临时起搏器或药物准备以提升心率［4］。清创后卧床休息1～2d，体温监测每日4次。密切观察伤口，每天用高渗盐水冲洗伤口，碘伏消毒2遍，用无菌敷料覆盖，静脉点滴抗生素。持续动态心电监护，观察起搏信号有无异常，心率与起搏频率一致，每日检查心电图1次，评价起搏器与电极的性能，密切观察病情变化，如有头晕，胸闷，低血压，立即检查是否有起搏器感知不良。

囊袋感染是起搏器术后常见严重并发症，为患者及医疗工作带来很大负担。护士熟练掌握囊袋感染的发生原因、预防护理要点，严密观察患者病情，发现问题及时处理。同时加强健康宣教，提高患者的依从性，从而减少术后并发症的发生。

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