郑 霞 王玉玲 刘青青

（天津市南开医院 ，天津 300100）

随着微创外科的迅速发展，腹腔镜胆囊切除术已发展到经脐单孔法［1］，此法利用脐部皮肤皱褶实现了腹壁无疤痕的美容要求［2］。2011年6月至2012年12月我院共实施经脐单孔腹腔镜胆囊切除术26例，取得满意效果，现将手术配合要点介绍如下。

1 临床资料

本组26例患者，男9例，女17例，年龄18～65岁，平均40.29岁。均有不同程度的上腹部疼痛病史，其中胆囊结石9例，胆囊息肉16例，胆囊腺肌症1例，有剖宫产手术史3例。本组病例均经B超明确诊断，胆囊良性病变，无严重炎性发作及其他严重合并症，心肺功能良好。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 巡回护士提前1天进行访视，翻阅患者病历，了解患者病情，介绍手术室环境，讲解手术麻醉方式和手术注意事项，消除患者恐惧紧张心理，介绍经脐单孔腹腔镜胆囊切除的优势及成功病例，增加患者的信心，取得积极配合。

2.1.2 皮肤准备 此手术切口在脐部下缘，该部位皮肤污垢较多，不易清理。因此脐部皮肤清洁尤为重要，术前1天先用肥皂水浸泡脐孔，软化后石蜡油清理干净，最后再用碘伏消毒。

2.1.3 物品准备 除常规腹腔镜手术敷料、器械外还需准备加长旋转腹腔镜手术器械1套，腹腔镜多通道Trocar，电子腹腔镜设备一套，术前接通电源，检查仪器设备性能，保证仪器正常运行。

2.2 手术配合

2.2.1 巡回护士配合 患者入室前，认真核对患者姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称，患者入室后与麻醉医生、手术医生进行三方核对并签字。安慰患者，舒缓紧张情绪，建立静脉通道，配合麻醉师进行麻醉并固定患者体位，先取头高脚低位约15～30°，固定双下肢，注意保暖。根据手术要求正确连接各种导线，仪器调节到运行状态。手术开始时气腹压力调节为15mmHg（1mmHg＝0.133kPa），当游离胆囊动脉处理胆囊三角后压力降至12～13mmHg，降低气腹压力以减少机体对CO2的吸收。长时间高浓度的二氧化碳对呼吸循环影响大，因此低气腹压下完成手术能减少患者术中并发症及促进患者早期恢复［3］。术中严密观察患者生命体征变化和手术进程，由于此手术相对LC时间长，需严密观察患者心率和体温的改变，减少由于胆心反射和术中低体温导致的潜在术中并发症的发生。本组2例患者术中出现心率加快，予艾司洛尔0.4mg／kg静脉推注，后缓解。与器械护士详细清点器械、纱布及缝针，认真填写手术护理记录单。手术结束后护送患者回复苏室，详细交接患者生命体征情况、静脉通路及所带物品。检查关闭设备电源，整理导线和脚踏，清洁整理手术间。

2.2.2 器械护士配合 器械护士提前20min洗手上台，检查手术器械完好性，尤其是多通道Trocar的密闭性是否良好。与巡回护士清点器械、纱布及缝针，协助医生消毒、铺巾，连接镜头和各种导线，合理布局，方便医生操作。手术开始前，与麻醉医生和手术医生再次核对患者信息无误后，方可进行手术。建立人工气腹，递11号尖刀片在脐下缘沿脐皱襞做一2～2.5cm弧形切口，切开皮肤及皮下，提起切口两侧腹壁，置入腹腔镜多通道Trocar，建立气腹，腹内气压维持在12～14 mmHg之间，待气压供应充足，用防雾油擦拭腹腔镜光源并置入10mm锥鞘，递弯分离钳、胆囊抓钳、电钩分别置入5 mm锥鞘，三孔进入腹腔内进行操作，提起胆囊壶腹部，显露胆囊三角，用电钩打开胆囊浆膜层，尽量显露胆囊管的后三角，游离胆囊管、胆囊动脉，上钛夹和hamlock结扎锁（或可吸收夹）夹闭并切断，游离胆囊，将胆囊放置一边，充分止血，检查胆囊床及胆道残端有无出血，分离胆囊时胆囊如有胆汁溢出，需进行冲洗，取出胆囊，关闭气腹，排出腹腔内气体，取出多通道Trocar，与巡回护士清点手术器械、纱布无误后，用可吸收线逐层关闭切口，用无菌敷料固定。手术配合过程中，在单孔条件下，腹腔镜和各种器械进入腹腔，由于这些套管拥挤在狭小的空间，导致手术器械互相干扰，影响手术视野，造成医生操作困难，使用多通道Trocar和加长的腹腔镜单孔手术器械，操作时器械可360°旋转，减少器械间相互干扰，形成操作三角，能有效解决这些问题；单孔手术气腹压力维持十分重要，手术中时常会出现漏气的现象，导致术野不清而影响操作，术中减少器械更换、简化手术操作、稳妥保护密封帽，避免脱离漏气，是手术中建立气腹最关键的问题。

2.2.3 术后护理 单孔腹腔镜为微创手术，切口小，多无引流管，术后患者按全麻实施常规护理外，还要密切观察生命体征，给予低流量氧气吸入，以提高血氧浓度，减少CO2吸收，避免产生高碳酸血症［4］。严密观察腹部症状及体征，如出现腹痛、腹胀、肌紧张，腹部压痛、反跳痛等腹膜炎症状，警惕胆瘘发生。严密观察有无轻微腹痛，伴有面色苍白、冷汗、脉搏增快、血压下降等症状，警惕腹腔内出血发生。鼓励患者术后6h下床活动，促进全身血液循环及胃肠蠕动，减轻腹胀、预防便秘，增加肺活量，减少肺部并发症的发生。本组患者未出现胆瘘及腹腔内出血等并发症。

3 小结

经脐单孔腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、出血少，术后几乎无明显手术瘢痕，美容效果满意。作为一项新技术，其手术难度较大，不仅需要医生扎实的专业技术，而且要求护士熟练准确的手术配合，术前消除患者顾虑，做好充分物品准备；熟悉手术步骤，术中准确传递器械，严密观察患者生命体征和呼吸，观察气腹参数，避免腹压过高；术后细致病情观察，针对性预防手术并发症，有效提高手术质量。

〔1〕刘新莲，蔡月优，曹艳冰，等.腔镜专科护士在开展单孔腹腔镜胆囊切除术中的作用［J］.中国微创外科杂志，2012，12（7）：666－667.

〔2〕易言群，郭洪萍.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的护理体会［J］.医药卫生，2010，26（19）：2930－2931.

〔3〕吴贵龙，朋立超，蒋克泉，等.不同气腹压下长时间CO2气腹对呼吸循环的影响［J］.中国临床医学，2009，16（3）：440－442.

〔4〕咸印镯，石许红，赵洁.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术的手术护理配合［J］.当代护士，2012，（11）：84－85.