齐向娟

（天津医科大学第二医院，天津 300211）

PDCA循环管理是由美国质量管理专家戴明于1954年提出的，包括计划（plan）、实施（do）、检查（check）、处理（action），它是一套广泛用于质量管理的标准化、科学化循环体系，可以有效地进行任何一项工作的符合逻辑的工作程序，用于临床可以收到理想效果［1］。消化内科住院的部分患者因不能自行进食或因病情禁食，常需要留置胃管鼻饲或通过胃肠减压引流胃液来达到治疗目的。但在临床常会出现置管困难或非计划拔管及患者不良主诉的发生，增加患者生理上的痛苦和心理上对留置胃管的恐惧。我科自2011年8月引入PDCA管理模式，并应用于留置胃管患者管理，有效的降低了非计划拔管率。

1 资料与方法

1.1 计划阶段

1.1.1 分析原因 我院消化科2010年9月至2011年7月留置胃管94例，发生非计划拔管14例，发生率为14.89%，其中男9例，女5例，年龄33～82岁，疾病诊断为上消化道出血7例，肠梗阻4例，脑梗塞2例，ESD术后2例。结合经验积极查找相关文献，分析非计划拔管的高危因素如下。

1.1.1.1 患者因素 本组3例患者因躁动未采取有效的肢体约束致患者置管当日拔管，3例因多汗及面部分泌物多，胶布卷边未及时更换致使胃管自行滑出。2例因患者自觉咽部不适，伴恶心致胃管脱出。

1.1.1.2 护士因素 置管后护士宣教不到位，未告知置管后注意事项，致使患者从心理上不重视置管的重要性，使2例患者因自觉不适而拔出胃管，3例患者因打喷嚏未进行有效的固定而脱管。带管过程中护士巡视不到位，未能及时发现并排除隐患，致使1例由于翻身不当致胃管脱出。

1.1.1.3 其他因素 留置胃管使用普通塑胶材质硬，舒适度低，易引起患者的抗拒心理。置管后采用普通医用胶布常规固定方法常因患者出汗致胶布卷边失去固定作用。

1.1.2 针对原因，制定相应计划 科室成立护理质量管理小组，护士长负责全面质量管理，全员参与；定期组织理论培训及技术操作培训；不定期进行理论及技术操作考核；制定导管操作流程及拔管应急预案；规范全员对《患者脱管危险因素评估表》的使用；每日检查，每周考核，每月总结。

1.2 实施阶段

1.2.1 加强对护士的培训，规范护理操作 科室制定有关导管的操作流程，规范使用《患者脱管危险因素评估表》，并进行动态评估，发现危险因素及时采取相应措施，全员掌握非计划拔管的应急预案。定期开展业务学习及业务查房，加强对低年资护士及轮转护士的培训及考核，使其能够掌握各种沟通技巧，评估技巧，胃管的固定方法，肢体的约束方法及发生非计划拔管的应急预案，不断提高护理质量。

1.2.2 加强对患者的健康教育 护士加强对患者的健康教育重点让患者了解留置胃管的重要性，置管期间可能出现的不适症状，置管的注意事项，对未认识的问题反复认识。

1.2.3 注重细节，提高患者舒适度 选择纯硅胶材质的胃管，增加患者的舒适度。注重置管方法、置管后的护理。置管前护士向患者宣教置管的必要性及注意事项，置管时对患者进行行为护理，置管前嘱患者取坐位或半卧位，使胃管借助重力作用自然下垂，便于吞咽置入。插管时帮助患者头部稍后仰，使气道相对缩短，并自行吞咽［2］。操作中不断鼓励患者，使其增强信心，缓解紧张情绪，减轻心理压力。患者出现恶心、流泪等刺激征时，指导患者间断休息，进行深呼吸放松。置入胃管后改变传统的用胶布将其固定于鼻翼和脸颊处［3］的固定方法，采用改良后的胃管固定法－用胶布蝶形固定于鼻翼后，把胃管从一根中间带孔的松紧带的孔中穿出，根据患者的头围调节合适的长度并固定。给患者创造安静、舒适、卫生的住院环境，保持室温18～20℃，相对湿度50%～60%，尽量调低各种仪器音量，避免各种外界噪音使患者感到烦燥。留置胃管期间，进行口腔护理2次∕日，注意口腔黏膜的变化，保持口腔清洁，防止口腔感染。定时给予硅油球润滑口唇，以减轻口渴、口唇干燥，增加患者口腔舒适感。同时，定时翻身，按摩背部、肩颈部，以减轻因头颈制动及被动体位带来的不适。每2 h协助患者翻身1次，始终保持患者处于舒适体位，保持患者皮肤清洁、干燥。

1.2.4 合理镇静、有效的肢体约束 对于难以忍受、烦躁不安的患者，遵医嘱给予镇静剂，必要时采取适当的约束。

1.2.5 加强对留置胃管患者的巡视 根据非计划拔管的危险因素评估表的高危因素采取相应的护理措施，在住院患者置管情况一览卡上登记，评估表置于床尾文件夹上，并悬挂防止导管滑脱的警示标识，做好宣教。同时将带管患者作为交班的重点对象，加强巡视。

1.3 检查阶段 置管期间对患者采用两级监控网进行有计划、有组织的检查工作。每日责任护士巡视观察置管情况，观察导管固定情况，胃管留置长度（以胃管脱出3～5cm为胃管脱出）［4］，询问患者的自觉症状，采取相应的护理措施；护士长进行第二级监控，对患者进行护理查房，检查护士工作情况，评价健康教育的效果。

1.4 处理阶段 护理质控小组统计分析我科2012年8月至2013年5月非计划拔管发生情况，并与2010年9月至2011年7月非计划拔管发生情况进行比较。把成功的经验和存在的不足进行归纳与总结，作为纳入下一个PDCA循环的动力和依据。

2 结果

我科2012年8月至2013年5月对102例留置胃管患者实施PDCA循环管理，发生非计划拔管2例，非计划拔管率发生率由14.89%降至1.96%。

3 小结

3.1 PDCA管理重视有效评估及健康指导，在患者置管前期要客观真实的评估出患者置管的高危因素，认真全面的向患者进行健康教育。护士根据患者的年龄、文化程度、心理状态等情况，有针对性地对患者进行个体化的心理疏导。讲解插胃管的意义、解释插管时的配合技巧、私自拔管的危害性、留置胃管后的注意事项及可能发生不适反应的应对方法，使他们了解留置胃管常见并发症、重视胃管滑脱的危害性及自我维护的重要性，使患者及家属自觉自愿地参与置管的护理管理中［5］。通过细致耐心的讲解，患者都能积极配合护理人员工作。

3.2 PDCA管理要求护士有很强的干预意识和强烈的责任心，置管期间及时严谨的检查、总结自身工作，重视反馈和分析整个置管过程，客观地做好总结，提高护理质量。运用PDCA管理法能有效地降低胃管非计划拔管率，增进患者的舒适度，保证治疗的顺利进行，提高患者护理质量。

〔1〕吴开促.运用PDCA循环管理预防化疗药物所致静脉炎临床探讨［J］.西南军医，2009，19（4）：643－644.

〔2〕洪燕芳，戴锦，梁彩霞.ICU胃管鼻饲患者非计划拔管的原因分析及护理干预［J］.中华中西医学杂志，2010，8（10）：94.

〔3〕王艳.临床留置胃管的护理问题及对策［J］.中国中医药现代远程教育，2010，8（14）：93.

〔4〕范春仙.两种胃管固定方法的应用比较［J］.护理与康复，2009，8（2）：174.

〔5〕矫冬梅，吴元兵.运用PDCA模式预防患者跌倒［J］.吉林医药，2010，31（33）：6154.