夏怀华

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

护理质量管理直接影响护理服务的质量和患者的安全，护理质量的高低取决于护理质量管理模式的有效程度，也依赖于护理群体的质量意识和质量控制的参与意识［1］。近年来，逐渐有学者在护理管理中引用问题管理理念和方法，对护理问题控制、引导和化解进行多方面的研究，以提高护理管理的实效性和预见性。本文对问题管理的研究现状综述如下。

1 问题管理的定义及起源

问题管理（Management by Problem，MBP）是以解决问题为导向，以挖掘问题、表达问题、归结问题、处理问题为线索和切入点的一套管理理论和管理方法，是借助问题进行的管理［2］。问题管理起源于20世纪70年代，美国一些石油公司因出现石油危机而成立了专门的问题管理部门［3］，我国最早大规模应用问题管理的是蛇口工业区的创办人袁庚，在20世纪80年代中期大力倡导和应用问题管理。近年来，问题管理被广泛应用于企业管理，早在1983年日本已开始探索将问题管理模式应用于护理质量管理之中［4］，我国在2007年首次应用问题管理模式进行护理质量管理［5］。

2 问题管理的运用方法

2.1 改变理念 重视或导入问题管理的理念得到了许多企业的认可，并从不同角度实践着问题管理模式。首先要在观念上确立问题是可以管理的，并在很大程度上对其加以控制、引导和化解，使问题不致演化为危机［6］。更为重要的是，要把这一观念转化为具体行动，并体现到日常的工作细节中，渗透到每个部门、每个员工的工作中，只有这样，才能有效地避免危机的发生。

2.2 制定流程 对于功能完整的组织，问题管理的一般流程包括5个必备环节：寻找和发现问题、分析与界定问题、制定解决方案、实施方案和新问题跟踪反馈。在流程的不同阶段，承担问题管理任务的关键人物（即主体）也有所不同［2］。

2.3 构建系统 武斌［6］等将问题管理模式应用到企业管理中，通过建立问题查找系统、问题评价系统、课题管控系统及成果评价系统这四大系统，从而构建有效的问题信息平台，畅通传递渠道，使问题的处理更加有效。

2.4 建立制度 建立程序化解决问题的制度。发现、研究和解决问题的过程，必须有利度的保证，才能变成自动的程序机制。制度提出了解决问题的外在强制性要求，并对解决问题的程序、沟通方法、评估标准、奖惩制度等作出明确的界定，因此，要从制度上建立起有关解决问题的机制。

3 问题管理在护理质量管理中的应用

3.1 转变护理管理理念 罗红［7］等发现通过问题管理模式的应用能增强护理人员优质护理管理意识，使护理人员不断转变护理理念，明确自己的护理工作目标和职责。蔡美［8］等在实践中发现，护理管理者注意用先进的文化引导大家，激发护士能动性和创造性思维，用积极的态度正视问题，用敏锐的眼光发现问题，用聪明的智慧解决问题，吸取经验教训，提高护士发现问题和解决问题的能力，可达到护理质量持续提高的目的。鼓励护理人员大胆说出自己经历的或是听到、看到的与护理安全相关的事情，包括发生的、堵住的或处于萌芽的显性或隐形问题，目的是大家分享教训，消除隐患，逐步形成主动报告、共同分享理念。在护理质量管理中应用问题管理方法，有效减少了护理投诉和纠纷，患者满意度提高，显示了护士参与意识和责任意识的增强［9］。问题管理模式的实施实现了护理人员对母婴的“人文关怀”，提高了护患双方的满意度［7］。目前，问题管理已不再限于发现、解决问题，更多的是引导、鼓励护理人员全面、深刻地理解病人健康权益的定义，以此为基础不断地改进护理工作方式和内容，以满足医疗模式不断转变及发展的要求，可持续性地提高护患双方满意度［10］。Häyrinen K等［11］的研究表明，通过问题管理模式管理护理人员的护理记录及学习记录，能迅速有效地促进护理人员更全面地认识相关疾病以及更有突出性地完成护理记录，不仅提高了护理质量，也提高了医疗护理记录的突出性，进而提高了医疗质量。

3.2 制定有效可行的实施流程 在问题管理模式执行过程中要求每名护士、每个护理单元都必须从发现问题入手，护士应该主动去发现问题、记录所有有关的信息、实施解决问题的方案，把解决问题贯穿于管理全过程，最终达到不断改进护理质量［12］。建立高效的问题管理和处理流程，可提升护士差错防范和对安全问题的识别意识，从而使护理人员能严格执行操作流程，遵循制度标准，促进护理综合质量的提高［13］。建立质量问题的网络化管理体系，将质量问题管理网络图下发至每个病区，达到每位护士知晓、每位护理管理人员目标明确的目的［6］。问题管理模式在规范护理工作的同时，促进护理人员不断完善相关疾病知识结构，并据此改进护理质量管理内容及构架，而改进后的管理系统又对护理人员的护理工作及知识结构起到进一步完善作用，通过这种相互促进，以保障护理质量管理的不断发展以及护理质量的不断提高［14］。

3.3 构建通畅、有效的系统平台

3.3.1 成立问题管理小组 首先要做的是建立一套有效的问题管理规范，形成质量问题管理体系。郭琼等［9］通过成立问题管理组织，明确问题管理的责任目标，制定护理质量问题管理、监督、检查、考核、奖惩办法，建立质量问题管理的网络化管理体系，有效地提高了护理综合质量和竞争力，增强了护理管理的实效性和预见性，更加提高了护患双方的满意度。

3.3.2 改进系统平台的畅通性 护理问题的发生原因是多方面的，除了个体错误以外，很多问题出在组织管理系统上，如流程、制度、条件、环境、技术等［8］。通过对系统的改进和完善，可以有效地提升护理人员的安全理念及抗风险能力，有力地保障了医疗安全［8］。

3.4 制定完善的“问题管理”制度

3.4.1 从“危机管理”到“问题管理” 要保证护理质量就必须把“防”放在首位，通过建立护理质量问题预警干预-检查-反馈-整改机制，将解决护理问题的关口前移，及早消除问题隐患，最大限度地防止问题的不良影响。在日常护理工作中，把护理质量存在的安全隐患消灭在萌芽状态［5］。实现把发生护理安全事件后的消极处理转变为护理安全事件发生前的积极预防。

3.4.2 零缺陷管理制度的引入 应用护理质量问题管理的流程与方法，针对护理缺陷发生的内容、类型、时间分布和人员结构分布的特点和根本的内在问题采用层级、交叉、个体化的监管手段和标准进行动态管理。容峰等［15］在研究中发现零缺陷的问题管理方法可有效预防护理缺陷发生的前瞻性和整改护理缺陷的时效性。

3.4.3 制订护理质量问题管理、监督、检查、考核和奖励办法护理部将各项质量检查目标层层分解，落实到各个病区及各个护理工作岗位，各病区按问题管理的程序对其责任目标实施管理。对于重复出现的问题实行双重处罚，防止问题的反复出现。定期以组织护理质量问题讨论会及参加各科室会议等形式，对各科室的问题进行诊断、分析，确定解决问题的方法，及时发现和解决各种质量问题。护理质量检查小组及各级护理质量检查人员发现问题，立即采取措施予以解决；对不属于自己权限内、需要与其他部门协作解决的问题，或一时难以解决的问题，要提出相应的处理意见和建议［16］。按时填表上报护理部，护理部按月、季度进行统计、汇总，对实施中确有成效的措施，及时纳入有关管理制度和标准。根据各级护理管理人员查找问题的数量及实施效果的质量，护理部进行评定、奖惩，在各护理单元中开展评比活动，并作为考评管理人员的依据之一。

4 小结

问题管理模式作为一种全新的护理管理理念，通过护理流程的再造，护理管理标准与手段的动态修正，在提高护理质量的同时完善自身，始终保持其可持续性和先进性［10-14］，不失为现代护理管理的一种有效手段。然而，也有研究表明［17］，由于缺乏对复杂病例的综合性、交叉性的管理，在分类、分片段的管理模式方面问题管理模式能为临床医生的诊疗过程提供有效、可靠的依据，但并不完全适用于管理临床上复杂病例。而且目前的护理管理体系还存在许多不完善的环节，如何建立标准化考核管理体系，如何对问题进行制度化、全方位、全时空、全过程的管理，护士问题管理能力的评估和促进还需要进一步研究和探索。

〔1〕 王尽莲，张华，安向玲.综合性医院护理管理模式调整的探索［J］.解放军护理杂志，2005，22（8）：80-81.

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〔3〕 孙希波，傅毓维.危机管理与问题管理关系分析［J］.现代管理科学，2009，27（6）：111-112.

〔4〕 Kumoi K，Koga M，Uchida R.Nursing management of children with Kawasaki disease in a problem-oriented system ［J］.Kango Gijutsu，1983，29（12）：1589-1596.

〔5〕 杨青敏，林文.初探护理质量管理新模式--问题管理［J］.中国护理管理，2007，7（12）：61-63.

〔6〕 武斌，蔡可安.“问题管理模式”的应用与探索［J］.经济管理杂志，2008，24（8）：38.

〔7〕 罗宏，温贤秀.问题管理模式在母婴创建优质护理服务示范病房中的应用 ［J］.护理研究，2011，25（7A）：1749-1751.

〔8〕 蔡美，赵曙光，牛新丽.构建护理问题管理模式的实践与体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（8）：23-24.

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〔10〕 Rotegard AK，Moore SM，Fagermoen MS，etal.Health assets：a concept analysis［J］.Int J Nurs Stud，2010，47（4）：513-525.

〔11〕 Häyrinen K，Saranto K，Nykänen P.Definition，structure，content，use and impacts of electronic health records：a review of the research literature［J］.Int J Med Inform，2008，77（5）：291-304.

〔12〕 杨青敏，林文.问题管理模式在护理管理中的应用［J］.上海护理，2009，11（6）：75-77.

〔13〕 吴晓宇.注重护理“问题管理”构筑护理安全防线［J］.护理实践与研究，2009，6（22）：89-90.

〔14〕 Nganwa D，Habtemariam T，Tameru B，etal.Applying the epidemiologic problem oriented approach （EPOA）methodology in developing a knowledge base for the modeling of HIV/AIDS［J］.Ethn Dis，2010，20（1Suppl 1）：S1-173-7.

〔15〕 容 峰，谢丽丽.问题管理在护理管理中的应用［J］.现代护理，2010，8（24）：98-100.

〔16〕 罗 宏，李晓莉.问题管理模式在藏区护理部药品管理应用中的探讨［J］.护理实践与研究，2009，6（16）：76-78.

〔17〕 Bossen C.Evaluation of a computerized problem-oriented medical record in a hospital department：Does it support daily clinical practice？［J］.Int J Med Inform，2007，76（8）：592-600.