杨辉霞 张细顺

（广东省佛山市第一人民医院，广东 佛山 528000）

1 一般资料

我科2010年10月至2012年10月共收治53例行人工膝关节置换术手术的患者，男9例，女44例，年龄51～87岁，平均66.75岁。膝关节炎35例，膝关节退行性变18例，均行人工膝关节置换手术，住院时间8～43天，平均19.5天。全部治愈出院。疼痛评估采用0～10数字评定量表评分，得分在3～8分之间，针对疼痛原因，进行体位护理、冷敷、心理支持、使用止痛药物、预防并发症等多模式疼痛护理，使疼痛评分控制在3分以下，确保人工膝关节置换术术后的康复训练顺利进行，出院时膝关节屈曲范围均达90°以上，取得较好疗效。

2 治疗方法

按照《临床护理技术规范》中的疼痛护理原则实施疼痛评估、治疗及护理观察与记录［1］。疼痛护理评估时机为：入院时、术后0～7天及出院时。根据评估结果即疼痛评分大于3分的患者给予口服塞来惜布0.2g，每天2次。手术当天使用静脉镇痛泵，术后0～3天使用注射用帕瑞昔布钠40mg加入生理盐水100mL中静脉滴注，每天1次。术后0～7天口服塞来惜布0.2g，每天2次止痛治疗，强调屈伸膝关节训练时间在用药30min后进行。用药后3min、60min进行疼痛效果评价，疼痛评分大于4分的患者给予临时曲马多0.1g肌肉注射，使疼痛评分控制在3分以内。

3 疼痛原因分析

3.1 手术创伤 本组53例患者均因手术创伤引起不同程度的疼痛，疼痛评分大于5分23例，疼痛时间在麻醉作用消失后开始，术后2周伤口愈合后缓解，疼痛程度与伤口愈合情况相关。其疼痛原因一方面由于术后局部创伤大，容易引起血管损伤、毛细血管渗血、骨创面渗出及金属异物对组织的刺激等原因引起术后渗血，术后常规使用10天的抗凝药物易形成不同程度的肿胀，使局部组织张力增高。另一方面由于膝关节有丰富的神经支配，当关节的紧张力增强或受到乳酸、组胺等化学物的刺激时，痛觉感受器被激活，易引起明显疼痛。本组患者手术切口在12～15cm，术后均留置1条伤口引流管接负压盒引流，患肢体位要求为抬高患肢30°，患肢肿胀程度控制在Ⅱ°以下，本组患者术后0～3天疼痛评分最高，在4～8分之间。

3.2 患膝功能锻炼 本组28例患者术后疼痛因患膝功能锻炼引起，疼痛评分在4～7分之间。疼痛症状出现在膝关节训练时或训练后，患者常因疼痛剧烈而停止训练。疼痛与活动时伤口及局部神经受到牵拉及活动后代谢产物刺激相关。

3.3 膝关节术后感染 本组1例患者膝关节术后疼痛主要因术后并发感染引起，表现为持续性疼痛、静息痛和夜间痛。疼痛机制为膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，故人工膝关节置换术后出现深部假体感染及周围感染的危险性较人工髋关节置换术更大，治疗更困难，是一个灾难性的并发症，常引起关节的疼痛和病变［2］。本例患者同时伴随有血象改变、体温增高及膝关节局部红肿热痛症状。

3.4 其他 人工膝关节置换术后疼痛个体差异大。本组1例女性患者，年龄56岁，由于性格内向、退休、丧偶、独居等社会心理因素影响，临床表现为对疼痛特别敏感，入院时及术后3天疼痛评分均在4分以上，使用生理盐水肌肉注射作为安慰剂有效，护士通过加强沟通、耐心倾听、分散其注意力、共同制定止痛计划，并与主管医生沟通，请心理科会诊，睡前口服艾司唑仑片2mg等措施后，患者术后最高疼痛评分为3分，晚间睡眠良好，主动配合功能锻炼，顺利度过围手术期。

4 护理对策

4.1 减轻手术创伤所致膝关节疼痛 使用软枕抬高患肢30°，膝关节悬空，保持中立位，避免压迫腘动脉及腓总神经。预防患肢肿胀引起膝关节疼痛。保持伤口外敷料干洁，伤口愈合良好在换药时应告诉患者，减轻患者心理负担。冰敷膝关节，以减轻肿胀及降低局部痛觉神经的敏感性。保持引流管通畅，防止管道受压、折管及脱管，根据引流量情况调节负压大小，预防引流不畅引起局部肿胀致膝关节疼痛。早期活动，手术当天麻醉作用消失后即可进行股四头肌舒缩训练及踝泵训练，每天3次以上，要求每次收和缩训练均维持10s，重复100个收和缩训练。以促进静脉血回流，减轻因肿胀引起局部疼痛。术后1周内随时进行疼痛评估，每班至少记录1次，疼痛评分高于3分时及时给予镇痛药物。

4.2 预防屈伸膝关节训练引起膝关节疼痛 早期进行屈伸等功能锻炼，普遍引起明显的疼痛。由于术后3天内患者疼痛较重，一般主张术后第3～4天开始使用下肢关节持续活动仪器（即CPM，continuous passive motion）训练膝关节活动度，本组患者执行“无痛、缓慢、个体化，循序渐进”的训练原则，开始屈伸范围在0～30°，以后每天视患者耐受情况增加5～10°，出院时均达90°以上。视个体差异在训练前预防性使用镇痛药物，由科内专职康复医生进行CPM训练，每天2次。手术当天即由护士指导患者进行股四头肌收缩训练，术后第2天指导患者进行床上屈伸膝关节活动及床边屈膝训练，每天2次以上，每次15～30min，护士密切观察疼痛情况，本组病例均在活动前30min给予塞来昔布胶囊等镇痛药物治疗，其中25例患者运动后疼痛评分超过5分，给予临时注射曲马多0.1g治疗。结合患者的疼痛主诉调节活动度，活动后予自制绿豆冰袋持续冰敷膝关节及抬高患肢等措施预防局部肿胀，患者疼痛评分控制在3分以下。

4.3 预防感染致膝疼痛护理 在临床护理上，应把严格预防感染贯穿在护理的整个过程，入院时全面评估患者，包括询问近期是否有泌尿系统、呼吸系统感染，是否有牙周感染、手足癣等，有无进行拔牙等有创检查等病史。详细检查膝关节的局部体征及全身状况，特别对糖尿病、类风湿性关节炎、长期使用免疫抑制剂及类固醇的患者应特别警惕。多与主管医生沟通，注意各项检查及化验结果。术前指导患者注意避免受凉感冒，术前30min使用抗生素预防感染。严格执行各项无菌操作及严格手消毒，尽早拔除不必要的管道。

4.4 镇痛药物的使用与护理 包括术前和术后药物镇痛的护理。正确执行医嘱，预防用药与个体差异相结合给药。我科使用静脉或硬膜外镇痛泵配合口服塞来昔布胶囊治疗，其中29例疼痛评分高于6分，通过临时使用盐酸曲马多或帕瑞昔布治疗后疼痛评分控制在3分以下，保证患者睡眠及康复训练能顺利进行。用药期间，注意观察用药效果及药物的毒副作用，本组病例实施个体化的疼痛治疗计划，用药30～60min再次评估疼痛，观察使用药物镇痛效果，做好护理记录，与医生沟通，结合患者疼痛评分调整用药方案。同时注意监测药物的副作用，本组患者用药后疼痛评分控制在3分以下，未发现药物不良反应。

4.5 心理护理 恰当的心理护理可以使患者以更积极、健康的心态面对疼痛，从而提高患者痛觉控制的潜在能力［3］。入院时评估患者的心理社会状况，向患者进行“无痛”理念和预防性镇痛方法的宣教，给患者“疼痛可控制”的信心，有利于缓解患者对术后疼痛的恐惧。通过看电视、读报等方式分散患者注意力。术前介绍同种疾病患者相互交流，让患者观看自行录制的专用视频，让患者对疾病的相关知识有一定的了解，减轻患者的焦虑、恐惧情绪。

5 小结

人工膝关节置换术术后膝关节疼痛的主要原因为手术创伤、屈伸膝关节训练及术后膝关节并发感染引起，在临床护理中，护士入院时、术后0～7天及出院时进行疼痛评估，分析患者疼痛的原因，针对原因采取相应的护理措施，减轻疼痛给患者的生理、心理带来的负面影响，保证膝关节功能的恢复计划顺利进行，帮助患者获得理想的手术效果。

〔1〕 刘雪琴，彭刚艺.临床护理技术规范［M］.广东：广东科技出版社，2007：195.

〔2〕 杨迪生，李建华，范顺武，等.临床骨科康复学［M］.北京：中国医药科技出版社，2007：362.

〔3〕 郭莹莹，游淑梅.人工膝关节置换术后疼痛的心理护理［J］.中国社区医师（医学专业），2011，13（24）：28.