王 莹

（天津市第一中心医院，天津 300192）

抗凝是保障连续性血液净化（continuous blood purification，CBP）治疗顺利进行的基本条件之一。对合并出血、存在严重出血倾向及围手术期的高危出血患者进行CBP治疗如何抗凝是临床棘手的问题，也是制约CBP应用范围的一个重要因素。理想的抗凝方法能防止血管通路及滤器或透析器凝血，同时不引起机体出血。理想的抗凝剂应具备下述4个条件：①药物监测方便易行；②抗凝活性强，出血危险性少；③有相应的拮抗药物；④长期应用无全身抗凝反应。目前临床常用的抗凝剂并不理想，并且在抗凝效果评价标准方面无一致意见［1，2］。现就连续性血液净化抗凝方法的选择综述如下。

1 普通肝素（unfractionated heparin，UH）抗凝

常规首次给与量10～20IU/kg，治疗过程中追加3～15 IU/kg·h。抗凝目标是使APTT延长50%以上。研究显示体外循环通路凝血和出血风险和肝素的剂量没有直接的关系，和APTT相关，因此建议APTT保持在35～45s较为安全［3］。适用于既往无肝素过敏史、没有出血性疾病的发生和风险、没有明显的脂代谢和骨代谢异常的患者，一项全国多中心调查研究显示肝素是血液透析主要的抗凝剂［4］。

2 低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗凝

目前使用LMWH分子量存在差异，其抗凝效果及安全性各不相同，一般首次剂量15～20IU/kg，追加剂量5～10IU/kg·h，抗Ⅹa目标值为0.25～0.35U/mL。如果应用LMWH在8h以上，可考虑给予小剂量鱼精蛋白［2］。王磊等［5］比较不同低分子肝素静脉给药方式的抗凝效果和安全性显示，无论间断还是持续静脉给药均可安全有效的应用于CBP中，但间断静脉给药方式可能导致患者凝血功能较大波动。

3 局部抗凝

3.1 局部肝素抗凝 以鱼精蛋白中和UH，从动脉端持续输入UH，从静脉端持续输入鱼精蛋白，当二者的剂量匹配时仅有被中和的UH进入体内。对于有高危出血风险的患者，局部肝素化相对安全有效，但会使滤器使用时间缩短，而且在透析结束数小时后可能因UH和鱼精蛋白解离出现全身抗凝作用的反跳［6］。

3.2 局部枸橼酸抗凝 应用局部枸橼酸抗凝（Regional citrate antico-Agulation，RCA）不仅降低出血的发生率，而且延长了滤器的使用时间［7］。因此对于凝血机制正常但存在出血风险的患者是较好选择。应用枸橼酸钠抗凝需配置专用的低碱低钠透析液，治疗过程中需补钙、监测血气等。周薇［8］通过采用低浓度枸橼酸钠置换液（18mmol/L），利用其可以通过高通透量透析膜特点，在CBP中应用，置换液含钠离子140mmol/L，该溶液为等渗溶液，因此不易引起高钠血症，且不加重出血倾向。

4 无抗凝血液净化

在透析前用1 000mL肝素化生理盐水（5 000IU/L）冲洗透析器和管道，使用时弃去肝素化盐水，净化过程中用生理盐水100～150mL/（30～60）min冲洗管道和透析器［2，6］。有研究发现，对脓毒症患者进行CBP治疗。在72h无肝素治疗过程中，未发生原有出血加重，提示行无肝素抗凝CBP治疗对这部分高危出血患者是安全的。同时还发现，患者经无肝素CBP治疗后，凝血酶原时间（PT）逐步下降，至72h与治疗前相比有明显意义，提示脓毒症患者CBP治疗后机体外源性凝血系统功能有明显改善，且在CBP治疗后APTT和凝血酶凝固时间（TT）有轻微延长，血小板在治疗48h后也有轻度下降，提示可能与滤器的一定吸附有关［9］。张仲华等［10］采用改良的无肝素抗凝法，①预冲：用含肝素25 000U/L生理盐水1 000mL，充分预冲管路和滤器并密闭式循环管路和滤器30 min，循环结束后再用生理盐水1 000mL冲尽管路和滤器内的肝素液；②治疗中每隔90min在阻断泵前动脉端血流用生理盐水200mL快速冲洗管路和滤器1次。其有效治疗时间和生理盐水使用量与对照组比较统计学有显著差异。对于采用不抗凝血液净化最好满足以下条件：①血流量≥250mL/min，且无低血压；②透析器能承受300mmHg以上跨膜压；③不在透析器前输入血液和肠外营养制剂［11］。

5 抗凝剂联合应用

两种抗凝剂联合应用能减少使用剂量而且具有不良反应不叠加的优点。张凯悦等［12］比较RCA、LMWH和RCA联合小剂量LMWH三种抗凝方法在CBP中的疗效，结果显示RCA联合小剂量LMWH抗凝与单用RCA和LMWH抗凝比较，能显著延长滤器使用寿命，而出血相关不良反应并无明显增加。另有研究将LMWH和肝素联合应用于血液透析联合灌流中，与单用LMWH比较，联合应用组126例患者中无1例出现灌流器和滤器发生凝血，而单用LMWH组126例患者中11例发生灌流器凝血堵塞，5例发生滤器凝血堵塞。抗凝剂的联合应用可以保证治疗的顺利进行，同时不增加患者出血风险，值得推广［13］。

6 小结

总之，抗凝处方和方案的合理设定，是保障血液净化顺利实施，提高治疗效果的关键环节。如自身凝血状态已有异常，凝血指标明显延长时，连续性血液净化可不用抗凝剂。有活动性出血等高危因素者可应用局部抗凝或无抗凝法。抗凝剂使用最常用的还是普通肝素，适用于大部分凝血功能正常的患者，有肝素诱导的血小板减少症等不良反应时可考虑采用枸橼酸钠抗凝或水蛭素。对已用抗凝仍反复凝血的情况则考虑联合应用前列环素。低分子量肝素抗凝应积极评估其应用剂量和风险，可能需要更多临床研究证实其优越性［14］。临床上应依据患者的实际情况，个体化实施抗凝方案并动态调整。

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