董桂琴

（复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240）

近年来高血压的患病率逐年上升，高血压是引起冠心病、脑血管病、肾脏病、心肾衰竭的主要危险因素［1］。随着降压药的不断更新换代，现有的降血压药能使90%以上的高血压患者血压控制在正常水平。但调查研究显示，我国人群高血压控制率为6.1%［2］。普遍认为高血压患者服药依从性不高是导致血压控制不好的重要原因［3］。高血压病是一种慢性病，需长期服药治疗，良好的服药依从性可以有效的控制血压和减少并发症，进而使患者的生活质量得到进一步的提高。现将高血压患者服药依从性的研究综述如下。

1 依从性的定义

依从性是患者遵守医嘱的程度。《医学主题词表》中患者依从性，定义为患者对用药指示或处方的自愿合作程度。近年来也有学者提出，以遵医性、一致性等词来代替依从性，因为他们认为依从性只是过分强调患者按照医生的要求去做，并不能体现出医患互动关系中患者所具有的主动性。目前，在大多数情况下，依从性及遵医性被看为同义词，两者可互换使用［4］。

2 评价服药依从性的方法

2.1 检测血、尿中药物及代谢产物的浓度 通过测定血、尿中药物、代谢产物的浓度等实验指标，评估患者是否按时、按量用药的一种方法，如有学者在抗高血压药物中加入溴化钾，然后检测血液中溴化物的浓度作为评估高血压服药依从性的客观依据［5］。但这种方法由于经济、文化的差异，多数患者不愿意接受，而且药物的代谢有个体差异，因此这种方法有一定的争议，难以推广运用。

2.2 药片计数 由医护人员计算剩余药片、胶囊的数量，这是一种比较客观、准确的方法，适用于住院期间的老年患者，但其局限性在于无法证实实际上患者服用了多少药物、用法是否准确，且操作费时、工作量大、不适合实际运用［5］。

2.3 询问和调查患者服药情况 通常采用问卷对患者或患者家属进行面对面询问、电话访问或信访等方式了解患者服药依从性相关的问题，调查了解高血压患者服药依从性的情况。WHO在论及依从性测量方法时提到了Morisky问卷［6］。许卫华等［7］认为 Morisky问卷具有较好的信度和效度，可用于高血压患者服药依从性的测量。Morisky问卷评价高血压患者服药依从性的4个问题：你是否有忘记服药的经历？你是否有时不注意服药？当你自觉症状改善时，是否曾停药？当你服药自觉症状更坏时，是否曾停药？4个问题回答均为“否”，即为依从性“佳”，4个问题中只要有1个及以上问题回答为“是”，即为依从性“不佳”。

3 服药依从性差的原因

3.1 知识缺乏 知识缺乏是影响高血压患者服药依从性的重要因素。刘佳等［8］研究发现高血压患者对高血压诊断标准、主要并发症知识和擅自停药造成的危害等几个方面的知识都比较缺乏。朱艳玲［9］报道，患者认为无症状就不用服药的占34.9%，认为不需要长期用药的占15.2%。王俊［10］报道，对高血压的危害认识不足占39.76%。这种不正确的认知会影响患者对高血压用药治疗的信念，导致不依从行为。高血压的相关知识中，疾病和药物的相关知识，特别是高血压的发病原因，使用药物的原因和作用尤其与服药依从性有关。

3.2 态度和信念 患者对疾病的态度直接影响其服药依从倾向，而其依从倾向的高低直接影响其依从行为。叶晓青等［11］研究显示，患者认为治疗高血压有益者药物治疗依从性较高，反之则低。患者具有良好的健康信念，可以促进其坚持治疗。

3.3 治疗方案的特征 多数患者需联合使用2种或2种以上降压药，服用各种降压药之间的依从性也存在着差异。患者服用的降压药种类越多，每日服药的次数越多，疗程越长，就会形成一种负担，部分患者虽然懂得坚持药物治疗的重要性，但是因执行医嘱的意志力较为薄弱，造成拒服或漏服导致依从性下降。

3.4 药物的不良反应 药物的不良反应是影响高血压患者服药依从性的一个不可忽视的方面［12］。常用的降压药物多为利尿剂、钙拮抗剂、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等，无论哪一种药都会产生一定的副作用，例如钙拮抗剂可以引起双下肢水肿，血管紧张素转换酶抑制剂可以引起患者干咳等。患者由于身体各个机能减退，往往不能耐受甚至害怕药物的副作用而产生抗拒心理，自行减少药物或停药造成服药依从性的下降。

3.5 医患之间的沟通 医患沟通不良，使患者对所服药物没有明确的知晓其作用，也是影响患者服药依从性的原因之一。王晓治等［13］对200例老年患者的用药依从性进行调查分析，结果显示106例（53%）患者对药物知识不太了解，17%的患者对药物知识不了解。良好的医患沟通可以增加医患之间的相互信任，促使患者主动配合，减少被动配合，避免不配合。有研究显示，通过有效的医患沟通，可使患者的依从性提高到98.7%［14］。丰富的专业知识是医护人员赢得患者信任的重要因素，通过有效的沟通，医护人员的专业知识可以帮助患者解除疑惑，提高患者的依从性。

4 提高患者服药依从性的措施

4.1 开展健康教育 健康教育能帮助患者认识高血压疾病发生的病因、诱因、临床表现、高血压危象的预防、不遵医嘱服药造成的后果，意识到服药依从性对于控制血压的重要性，增加患者对疾病和治疗知识掌握水平，引导患者建立积极的信念，而患者对疾病和治疗的信念能预测服药依从性。使用通俗易懂的语言，图片，及时向患者及家属讲解有关疾病的知识。健康教育是一项经济、有效的干预措施，对高血压病患者的影响较大，能够在一定程度上增加患者服药的依从性［2］。

4.2 建立伙伴式护患关系 在诊疗过程中建立良好的护患关系，正确指导患者掌握一些高血压病基本知识，有利于消除患者的顾虑，增加治疗的信心。由于高血压的药物治疗是一个长期、甚至是终身的过程，所以，医护人员必须与患者建立良好的关系，及时向患者提供有关的知识，回答患者提出的问题，从而形成高血压治疗的良性循环。

4.3 最大限度的简化治疗方案 高血压病的治疗是一个长期的过程，复杂的服药方案往往是患者服药依从性的重要障碍，因此简化治疗方案可以提高患者的依从性。尽量使治疗方案简单、易懂、实施方便、使药物的品种、数量尽可能的少，用药时间尽可能与生活规律保持一致。赵旻等［15］指出，简化用药方案作为行为干预措施之一，其效果已在很多研究中得到证实，具体措施包括减少用药的次数和减少用药的种类，这种方法对于经常忘记服药的患者具有更显著的意义。

4.4 个体化的干预方案 由于患者服药依从性不良的原因具有个体差异性，对于不同的患者进行干预时应考虑制定个体化的干预方案。通过分析不同患者及患者的不同情况，采取有针对性的个体化干预措施，如患者出现药物的不良反应时，护士应及时讨论出现不良反应的原因，必要时根据医嘱更换药物；患者忘记服药时为患者提供各种记忆策略等［4］。但这种方案需要大量的人力物力，可考虑在此基础上形成一定的工作程序或模式以提高该方案的效率，节约成本。

综上所述，高血压是常见的慢性病，不仅患病率高，而且可以引起严重的心、脑、肾并发症。患者的依从性行为直接关系到高血压的病情发展和治疗效果。而高血压患者的知识信念、高血压病的治疗方案、护患关系、降压药的副作用等因素均可影响患者的依从性；患者的社会心理因素对其服药依从性又是如何作用的，是对生物-心理-社会医学模式提出的挑战，有待进一步探索。此外，提高高血压患者非药物治疗依从性也是今后研究的课题。

〔1〕 毛红娟，何丹丹，王炀，等.提高原发性高血压患者药物治疗依从性的护理对策［J］.中华护理杂志，2004，39（1）：50-52.

〔2〕 王芳英，耿记录.老年高血压患者治疗依从性调查及健康教育对其影响［J］.山东医药，2008，48（19）：106-107.

〔3〕 郑秀珍.提高原发性高血压患者药物治疗依从性的护理进展［J］.齐鲁护理杂志，2007，13（7）：105-106.

〔4〕 王苏容，徐旭娟.老年人用药依从性的影响因素及护理进展［J］.护理研究，2007，21（7C）：1883-1884.

〔5〕 Braam RL，Uum SHM，Lenders JW，etal.Bromide as marker for drug adherence in hypertensive patients［J］.British Journal Clinical pharmacology，2008，65（5）：733-736.

〔6〕 WHO.Adherencetolong-termtherapies：evidencefor action［R］.Geneva：WHO，2003.

〔7〕 许卫华，王奇，梁伟雄.Morisky问卷测量高血压患者服药依从性的信度和效果评价［J］.中国慢性病预防与控制，2007，15（5）：424-426.

〔8〕 刘佳，李然，李军.高血压相关知识知晓程度与服药依从性的相关性研究［J］.天津护理，2009，17（1）：7-9.

〔9〕 朱艳玲.老年高血压患者用药依从性综合分析［J］.中国疗养医学，2008，17（6）：362-363.

〔10〕 王俊.高血压患者治疗依从性的调查分析［J］.中国医药指南，2008，6（21）：60-61.

〔11〕 叶晓青，林芳宇，陈维清.高血压病患者药物治疗依从性影响因素的研究［J］.现代预防医学，2007，34（3）：494-496.

〔12〕 段亚洁.老年高血压患者用药依从性的影响因素分析及对策［J］.中国实用医药，2009，4（10）：213.

〔13〕 王晓治，郭建党.3类老年人群用药依从性的调查分析［J］.中国药业，2006，21（15）：50.

〔14〕 郭延庆.精神障碍护理学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，2009：8.

〔15〕 赵旻，姜亚芳.提高原发性高血压患者用药依从性的行为干预措施研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42（7）：650-652.