袁 颖

（天津医科大学肿瘤医院，天津 300060）

经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）因其安全可靠、穿刺成功率高、留置时间长的特点广泛应用于临床，特别是对以化疗为主的血液肿瘤患者，解决了诸多的静脉输注难题。但在满足日常静脉治疗需要的同时，还存在一些局限性，尤其患者病情危重、合并其他疾病需同时输注两种或几种药物时单腔PICC便不能满足其需要。2011年10月我科开始对部分患者应用塞丁格技术经外周静脉穿刺插管置入耐高压双腔PICC导管，在化疗过程中，既保证了化疗药物和静脉营养的顺利输注，又避免了患者再次行外周静脉穿刺的痛苦，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年10月至2013年3月我科共置入耐高压双腔PICC导管17例，男10例，女7例，年龄31～67岁，平均（53.15±2.41）岁。其中淋巴瘤9例，多发性骨髓瘤7例，骨髓异常增生1例。行Hyper-CVAD/MTX-Ara-C方案化疗10例，行VADT方案化疗4例，行DT-PACE方案化疗3例。

1.2 方法

1.2.1 准备物品 超声机（全数字便携式超声诊断系统DP-30）l台，耐高压注射型双腔PICC导管（又名聚氨酯PICC导管）1套、置管专用无菌手术包1个（内容物为：弯盘2个、无菌剪刀1个、无菌杯1个、大小无菌巾各1个、孔巾1个、小纱布6块）、可来福输液接头2个、思乐扣固定装置、软皮尺、无菌手套、止血带、10cm×12cm透明敷料贴膜、20mL及1mL注射器各1支、无菌生理盐水、碘伏、棉签、弹力绷带、丝绸胶布。

1.2.2 置管方法 协助患者平卧位，用超声仪选择肘上、弹性好、粗直的血管，首选血管为贵要静脉，其次为肘正中静脉和头臂静脉。同时根据血管的情况选择恰当的穿刺点，并用记号笔做好标记。测量导管需要的长度，消毒穿刺部位，戴无菌手套，铺治疗巾、大单、孔巾建立无菌区，因耐高压双腔PICC导管为先裁剪导管，遂根据之前测量的所需置入长度裁剪好导管，预冲导管及可来福输液接头。选择合适的导针架，在超声引导下进行穿刺，见回血后松止血带，将导丝插入预定长度，给予0.1%利多卡因1mL局部麻醉后送血管鞘，拔出导丝，将导管缓慢插入至15cm时嘱患者将头转向穿刺侧，使下颌靠近锁骨防止误入颈静脉，继续送导管至所测长度，拔出并撕裂血管鞘，去掉支撑导丝和T型连接管，抽回血后先用生理盐水冲洗每个管腔，连接分隔膜接头，再用生理盐水正压封管。用超声仪检查导管是否进入颈静脉，如颈静脉内未见导管，用思乐扣固定，穿刺点用无菌敷料覆盖，贴无菌透明贴膜。外用弹力绷带包扎，防止出血。做胸部X线片检查确定导管末端位置。

1.3 结果 17例全部穿刺成功，置管后胸部X线片提示，导管末端均在上腔静脉中下1/3处，成功率为100%。15例完成化疗输液治疗任务，正常拔管，带管时间6个月～1年；2例死亡，终止管路使用。

3 护理

3.1 耐高压双腔PICC的选择 耐高压双腔PICC导管一次置管，即可实现双通道同时给药，真正体现了PICC导管“一针式”静脉治疗的优势［1］。血液肿瘤患者化疗方案复杂，改良Hyper-CVAD方案、VADT方案和DT-PACE方案需要双路静脉通道给药。其中3例患者已留置单腔PICC，但由于病情进展治疗方案更改，单腔PICC不能满足更改后的治疗方案，因此又另行留置耐高压双腔PICC。

3.2 耐高压双腔PICC的维护 本组1例患者因其在院外使用酒精消毒导管导致导管断裂，后经再次置入耐高压双腔PICC导管保证患者治疗的连续性。输液时严格掌握无菌操作及药物配伍禁忌，输液前后均用10mL预充式导管冲洗器脉冲式冲管，输液毕用肝素生理盐水正压封管；输液间歇期每周冲封管1～2次。带管期间每周进行局部换药、更换可来福输液接头1～2次，严格无菌操作。使用葡萄糖酸氯已定清洁导管周围，避免使用乙醇或含乙醇的灭菌剂对管体进行消毒，以免增加导管的脆性导致损害聚氨酯材料。

3.3 耐高压双腔PICC的并发症预防 由于耐高压双腔PICC管管径较粗，插管侧手臂静脉血液回流受到影响，患者输液量较多时会出现置管侧手臂肿胀，但输液量减少或停止输液后会自行消退，因此，在进行插管前评估时，操作者充分考虑患者血管腔大小与导管管腔大小的关系。此外，在留置双腔PICC后责任护士均给予患者一个握力球，嘱其用置管侧手掌攥捏握力球，通过肌肉挤压促进血液回流，减轻置管侧手臂肿胀［2］。本组1例患者在置管后第2天出现手臂轻度肿胀，指导患者进行置管侧手掌攥捏握力球的肢体锻炼，3天后手臂肿胀症状消失。

3.4 管路管理 耐高压双腔PICC管同时连接两个输液器进行输液，由于地球的引力，管路下拉力较大，易脱管。为防止患者脱管，护士在患者换药时使用思乐扣固定导管。有研究报道，思乐扣固定装置是无菌包装，且不含有乳胶，其“免缝式”固定方式减少创伤、防止导管滑脱移位、减少与缝合固定相关的潜在并发症［3］。本组1例患者因经济原因拒绝使用思乐扣固定导管，于置管后2周导管脱出2cm，经耐心解释后患者愿意使用思乐扣固定导管，导管继续使用至治疗结束。

3.5 健康教育 耐高压双腔PICC的留置时间长，患者院外带管时间长，因此应做好患者的院外维护宣教，并将导管配套的聚氨酯PICC导管患者指导手册填写好相关内容后，交给患者并告知患者详细阅读并妥善保存。导管为前端开口设计，打开拇指夹即会回血，嘱患者及家属院外带管期间拇指夹保持夹闭状态。导管采用专利设计的强化聚氨酯材料制成，乙醇或含乙醇的灭菌剂会增加管体脆性导致断管。在维护导管的过程中严禁应用乙醇或含乙醇的灭菌剂消毒管体。针对1例外地患者在外院维护导管的造成断管的问题，责任护士向带管患者及家属进行相关宣教，减少和防止断管事件的发生。

4 小结

耐高压双腔PICC导管的应用为患者的治疗、检查提供了安全、可靠的保证。耐高压双腔PICC导管具有优越性，因此做好耐高压双腔PICC的选择与维护、并发症的预防、管路管理及健康教育可更好的应用于需要长期输液、多样化治疗方案的血液肿瘤患者。

〔1〕 孙学珍，张夏玲，严云丽，等.耐高压双腔+PICC导管在晚期或转移性大肠癌化疗中的应用及护理［J］.护理研究，2012，26（8）：2056-2057.

〔2〕 严云丽，左杰，孙学珍，等.耐高压注射型PICC导管的临床应用及护理［J］.中华护理杂志，2012，47（2）：158-159.

〔3〕 方敏.思乐扣在耐高压PICC导管维护中的应用［J］.中国保健营养，2012，12：467.