2例舌黏膜行前尿道狭窄修复术的护理体会

2014-02-10胡连莲李桂云马庆彤

天津护理 2014年1期

王娟胡连莲李桂云马庆彤

（天津市第一中心医院，天津 300192）

前尿道狭窄是男性骨盆骨折外伤后的常见并发症，在复杂病例和手术病例中术后尿道狭窄也是较难解决的问题，虽然治疗方法较多，但效果欠佳。该病常需反复扩张尿道、导尿，并长期携带尿管或造瘘管，严重影响患者生活质量。尿道组织替代物治疗尿道狭窄一直是临床热点，但由于局部组织受限，常采用其它部位的组织进行尿道重建，如膀胱黏膜、口腔黏膜、结肠黏膜等部位。2006年Simonato［1］等首先报道以舌黏膜作为替代物行尿道成形术治疗尿道狭窄，并取得满意效果。选择舌黏膜作为尿道修复的一种材料，其具有毛细血管床丰富、成活率高、抗感染能力强、组织结构厚实、不易萎缩、容易获取等优点。徐月敏等［2］于2009年报道了舌黏膜尿道成形术治疗前尿道狭窄的相关病例。我院泌尿科2012年、2013年分别实施自体舌黏膜前尿道狭窄修复术2例，手术顺利，疗效满意。现将护理体会报告如下。

1 病例简介

病例1：男性，24岁，主因“车祸外伤致骨盆骨折、尿道损伤、排尿困难16个月”入院。患者结肠造瘘术后瘘口通畅，大便正常排出，膀胱造瘘术后造瘘管通畅为正常尿液，尿道外口完全闭合，阴囊皮肤大部分缺如，残留瘢痕组织致使阴茎根部瘘口闭合。入院诊断：外伤后尿瘘形成、前尿道狭窄、膀胱造瘘术后、结肠造瘘术后、右下肢截肢术后。患者完善术前各项检查后于全麻下行“舌黏膜尿道狭窄修复术”，术中切除瘘口瘢痕组织，游离残存前尿道，切取舌黏膜组织，将其与残留尿道黏膜缝合连接呈管状尿道，重建新尿道，并留置F18号尿管引流、留置伤口引流，伤口加压包扎。手术过程顺利，术后予以抗炎、止血、补液、留置尿管及对症治疗。术后第19天拔除尿管，排尿顺畅，无感染、出血等并发症，痊愈出院。

病例2：男性，51岁，主因“包皮环切术后41年，渐进性排尿困难37年”入院。患者尿道外口呈针孔状，龟头局部瘢痕形成伴色素脱失，阴茎部尿道触诊呈条索状。入院诊断：长段前尿道狭窄。患者完善术前各项检查后在全麻下行“舌黏膜尿道狭窄修复术”，术中充分游离前尿道行前尿道狭窄下段侧方至近会阴部正常尿道。长度约8cm，切取舌黏膜，将舌黏膜与尿道侧方黏膜吻合，留置F18号多孔硅胶尿管。术后第14天拔除尿管，排尿顺畅，无感染、出血等并发症，痊愈出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理男性尿道缺损不仅影响患者生理功能，造成患者心理与社会功能的缺失，出现自卑及焦虑心理。加上患者多次扩张尿道，造成恐惧心理，担心手术预后。病例1患者担心手术是否成功以及对生理功能的影响，表现出了严重的自卑和焦虑情绪。针对患者的心理特点，向其介绍临床上治疗成功的案例，使其了解手术方式、体位、麻醉，解除患者的心理压力。而且在平时沟通中多使用保护性语言，让患者对医护人员充满信任。因涉及患者的隐私，为了减少患者不愿意与护士沟通的问题，平时我们也尽量多与患者家属沟通，从中了解患者的心理状况，安排高年资护士实施治疗、护理操作，增强患者的信心。

2.1.2 口腔护理首先评估患者口腔黏膜情况，观察口腔有无感染及其它疾病，询问有无口腔疾病史。同时，对患者进行健康宣教，嘱其戒烟、避免食用过烫或辛辣食物，以减少口腔菌群的数量，术前1周常规漱口。术前3天除常规清洁口腔外，于用餐前后及睡前用甲硝唑氯化钠注射液0.5g含漱，保留5～8min，3～5次/天。

2.1.3 术前常规准备术前1周开始会阴部皮肤的准备，采用苯扎氯铵溶液清洗会阴部。术前1天清理会阴部皮肤的细小绒毛。术前8h禁食、6h禁水。

2.2 术后护理

2.2.1 卧床与活动术后6h改为半卧位，以减轻切口疼痛。避免过早活动影响移植皮片成活，嘱患者卧床3～5天。协助患者生活护理，保持伤口皮肤清洁干燥，患者术后因会阴部包扎，为减少受植区皮肤的张力，协助患者进行整体翻身。2例患者均未出现压疮、感染等并发症。

2.2.2 口腔护理因为患者切去舌黏膜后，出现说话时语言含糊，3天后可逐渐恢复，故保持口腔清洁极为重要。2例患者均于舌左腹侧切取舌黏膜，术后第1天指导患者使用甲硝唑氯化钠液漱口，嘱其勿舔、吮吸伤口，避免张口过大的动作，防止出血。术后第2天进食低温流质，进食后注意保持口腔清洁，先用生理盐水漱口，再用甲硝唑氯化钠液漱口，直至拆线。术后观察患者口腔伤口有无出血，由于做好了术前健康指导，增加了患者抗病能力，患者术后口腔轻微疼痛持续2～4天，尚可忍受，均无出血、感染等并发症。由于唾液具有抗菌的作用，能促进伤口恢复，患者术后7天伤口一期愈合。通过术后两月随访，患者舌黏膜完全恢复，对功能无任何影响。

2.2.3 饮食护理术后2天内禁食，依次由流质饮食过渡到普食。指导患者进食高蛋白且富含VitB1、VitB5、VitC食物、微量元素，以促进口腔黏膜上皮修复。少食辛辣刺激性及不易咀嚼的食物，建议适量食用冰淇淋以保证热量且又能减轻水肿。嘱患者多饮水，每日饮水量在2 500mL，使尿量达到1 500～2 500mL/d，以减少尿路感染的发生。

2.2.4 会阴部护理此类手术部位较隐蔽，且伤口皮肤黏膜较脆弱，因此极易发生感染、出血等并发症，导致移植舌黏膜坏死，手术失败等严重后果。术后会阴部移植黏膜区用弹力绷带加压包扎2～3天可起到止血，预防皮肤水肿，使黏膜紧贴组织，利于黏膜存活［3］。观察患者伤口无渗血、渗液，予伤口换药，保持敷料清洁干燥。

2.2.5 留置管道的护理严密观察引流尿液的尿量、性状及颜色，因术中采用了缝合固定尿管的方法，以避免牵拉尿管，2例患者均无移位、脱出情况，效果较理想。患者术后伤口引流管、膀胱造瘘管引流通畅。及时清除尿道口分泌物，保持患者会阴部清洁，术后第2天开始每日庆大盐水冲洗尿管，保持引流通畅及分泌物的及时排出。术后2周缝线自行脱落，尿管均未脱出，尿道口少量渗液，给予清洁尿道口；术后分别于第14天、第19天拔除尿管，可自行排尿，尿流顺畅，无尿瘘发生。术后分别于第20天、第24天拔除膀胱造瘘管，尿道口无渗出，患者排尿顺畅，未见尿瘘、感染、移植黏膜坏死等并发症。术后回访2个月，排尿通畅，无分叉及狭窄。

2.2.6 应用抗生素的观察对移植皮片来说，感染可造成尿道再次狭窄、加重病情，故术后合理使用抗生素至关重要。临床上首选喹诺酮类，因为此类药在尿液中浓度高，对尿道菌群有效［4］。病例1患者术前尿培养对哌拉西林钠类抗生素较敏感，故术后静脉应用益坦抗感染7天，病例2患者应用西普乐抗感染7天；术后止血药均5天，用药期间，肝肾功能均处于正常范围，无不良反应。