傅友雯 邵 翙

（天津市环湖医院，天津 300060）

癫痫是一组由大脑神经元异常放电所引起的以短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生和反复发作的特点。尽管目前癫痫的药物治疗已取得较大进展，但仍有20%～30%的患者对癫痫药物治疗反应差，部分癫痫发作难以有效控制，即所谓的药物难治性癫痫。癫痫病灶切除术是治疗药物难治性癫痫的有效方法。但并非所有患者均能找到确切病灶，而且部分患者手术后效果不佳。迷走神经刺激术（vagus nerve stimulation，VNS）无需对致痫灶进行精确定位，通过刺激迷走神经可使癫痫的发作次数减少，对部分患者甚至可以完全控制，为不能进行切除手术或切除术后复发的顽固性癫痫患者开辟了新的治疗途径［1］。2011年5月至2012年8月，我科完成迷走神经刺激术（VNS）5例，并对接受手术患者进行有效的护理干预，取得满意效果，现将体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 5例患者，均为男性，年龄分别为：5岁，10岁，27岁，28岁，58岁，病程3～6年。其中1例为额叶血管畸形术后继发性癫痫，1例为皮质发育不全伴蛛网膜囊肿继发性癫痫，1例为重症肌阵挛性癫痫，2例为原因不明的顽固性癫痫。发作形式呈多样性，所有患者均有一种以上的发作形式，表现为复杂部分性发作，全身性发作，失张力发作和失神发作等。1例在行VNS手术前曾行胼胝体切除术。所有患者在术前均联合应用3种以上的抗癫痫药物治疗，其中1例患者不能耐受抗癫痫药物的副作用。CT或MR显示1例为皮质发育不全伴蛛网膜囊肿，1例为脑血管畸形术后改变，1例为两侧半球低密度灶，以一侧为主，另2例未见明显异常。5例患者VNS治疗前的视频脑电图（V-EEG）均有棘、尖波或棘（尖）慢复合波，θ、δ波暴发或阵发出现。5例患者中其中2例于术后8个月、1例于术后12个月、1例于术后16个月来院复查，结果示3例术后抽搐较前明显减少，由术前的平均每天发作1～3次减少至平均每月发作1～2次甚至数月发作1次，1例术后未见明显癫痫发作，复查视频脑电图（V-EEG）示棘、尖波或棘（尖）慢复合波减少或消失。另1例由于未到规定复查时间，采用电话随访，结果示癫痫发作较术前有所减少，由术前平均每天发作1～2次减少至平均每1～2周发作1次。

1.2 手术及治疗方法 手术在全麻下进行，患者取仰卧头偏右侧位，在甲状软骨水平左侧作一长约5cm的横切口，分离颈阔肌，并沿胸锁乳突肌前缘打开颈深筋膜及颈动脉鞘，牵开颈内静脉，显露左迷走神经干。在显微镜下辨别并游离迷走神经干约3cm，将螺旋型刺激电极分别缠绕于左迷走神经干上，并保证电极与神经表面最大的接触，其延长导线分别固定于深筋膜及肌肉上。在左腋前线的顶端作约7cm的纵形切口，在皮下与胸大肌浅层筋膜之间游离形成一囊袋，利用皮下通条将刺激电极的尾线导入囊袋并与NCP刺激器相连接及锁定。术中检测系统正常后，将刺激器植入“囊袋”。分别缝合颈部和胸部切口。在植入手术恢复2周后，开始治疗。程序软件初始设定频率30Hz，电流0.25mA，刺激时间30s，间隔时间5min，波宽500ms。在1个月内逐渐增加输出电流，从0.25mA到1.5mA。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 评估患者的意识状态、言语功能以及活动能力，询问患者病史、发作时的表现、发作时间等，并详细记录。同时评估患者及家属的文化程度和知识水平，介绍有关癫痫疾病的知识，如癫痫发作的诱发因素（如饱食、劳累、生气或兴奋等）及预防措施等，解释手术的全过程，告知患者术前、术中、术后配合的注意事项。

2.1.2 癫痫发作的护理 本组3例患者术前住院期间曾有癫痫发作，1例患者为卧床时发作，2例为床边站立时发作，站立患者发作时迅速扶其卧床，同时观察发作的情况，并详细记录全过程。特别注意患者神志与瞳孔的变化、眼球凝视和转头方向，以及抽搐部位、持续时间等。发作时保护患者头部和四肢，摘下眼镜、义齿，解开衣领腰带。头转向一侧，及时清理呼吸道分泌物，防止呕吐物返流入气管而窒息，并立即给予吸氧。用缠有纱布的压舌板置于上下臼齿之间，以免咬伤舌头。用手拖住下颌，避免下颌关节脱位。抽搐时避免用力按压抽搐的肢体，以免骨折和脱臼。3例患者在发作时，床旁均有人保护，并加床档，防止其坠床，床挡及四周床沿均有棉垫包裹，以防患者发作时撞伤。同时保持病室的安静、暗化，避免对患者进行强烈的声、光刺激，结果3例患者均顺利渡过发作期，未造成伤害。

2.1.3 心理护理 由于癫痫病程长，反复发作，不分场合，不分时间，尤其是难治性癫痫，经过服药或手术后，癫痫发作未能得到有效控制等，本组5例患者不仅身体上遭受了巨大痛苦，心理上产生了不同程度的焦虑、恐惧、自卑的情绪。护士根据5例患者的不同特点进行心理疏导，告知患者应意识到自己所患疾病与其他疾病没有区别，同样有治愈的可能，不要自卑、自暴自弃，同时向患者及家属介绍VNS应用于临床已有20余年，是治疗难治性癫痫的新技术，目前全世界约有超过80 000人接受了此项治疗，国内目前接受治疗的也有300余例。但此种治疗手段费用相对高一些，患者及家属担心既花了钱又没治好病，针对这一情况，护士用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解迷走神经刺激术的相关知识，通过科学的方法进行治疗干预，癫痫发作是可以得到控制和消除的。通过及时且有针对性的心理护理，5例患者的焦虑、恐惧的情绪得到了有效缓解，且减轻和消除了患者及家属的顾虑，使得本组5例患者均积极配合，完成了治疗。

2.2 术后的观察与护理

2.2.1 严密观察病情变化，预防并发症的发生 手术本身的并发症包括局部出血、切口感染、术中发生心动过缓等。所有患者术后均给予床旁心电监护，保持呼吸道通畅和静脉开放，给予吸氧，观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及体温的变化，并详细记录。严密观察手术伤口敷料干燥、清洁程度，血液渗出情况，适当限制患者颈部及左上肢活动范围，以免牵拉手术伤口引起出血，影响伤口愈合。进行各种操作时严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，患者的手术伤口分别在甲状软骨水平的左侧，以及左腋前线上端，在患者呕吐时，易受污染，应注意保护，本组1例患者术后发生呕吐污染了伤口敷料，即刻通知医生，给予及时更换敷料。本组5例患者术后均未见上述并发症。

2.2.2 严密观察术后副作用，向患者及家属做好宣教 VNS治疗系统由内置装置和外用手动磁体组成。在植入2周后开始刺激，以利于植入过程中迷走神经损伤的恢复。术后副作用主要包括：声音嘶哑、声音变化、咳嗽以及喉咙或胸部的刺痛和麻木等，通常发生在实际刺激时，这些副作用通常可以通过降低电流强度来控制［3］。手动磁体是唯一能中断程序化刺激周期的手段，为使用方便一般配带在手腕或腰间，经历声音嘶哑的患者，在讲话时可用磁体暂时停止刺激：当有发作先兆时，也可使用磁体提前启动刺激，实现按需治疗。使用VNS治疗时应尽量避免短波、微波和治疗性超声透热疗法，避免放射性治疗、外源性除颤、全身性MRI检查和体外震波碎石术、激光治疗以及理疗等，以防损伤发生器。常规X光检查、诊断性超声和头部MRI检查不受影响［4］。本组5例患者在开始治疗时均有不同程度的声音嘶哑或咳嗽或喉部不适感及局部疼痛感，1周后患者对刺激已基本适应，仅在刺激时感到局部震动感和声音略有改变，通过安慰患者，消除患者的紧张情绪，告知患者此反应属正常现象，随时间延长会逐渐减轻或消失，并向患者介绍以往已恢复的病例，帮助其逐渐克服不适感。

2.3 出院指导 由于迷走神经刺激器的调节参数调节缓慢，而且术后2周后再开始刺激，因此患者术后仍会有不同程度的癫痫发作，癫痫发作的频率，持续时间，发作程度，随着刺激参数的调节而逐渐减轻，对癫痫发作时的保护工作仍十分重要。告知患者家属，一旦癫痫发作，在保护患者人身安全的同时，还要注意保护术侧颈部至胸壁范围，发作时加垫厚棉垫，防止损伤或撞击此范围导致的迷走神经刺激器的损伤，引起刺激频率的改变。曾有报道因刺激器失控导致持续性高强度的VNS达4h，造成患者永久性声带麻痹［5］。本组5例患者在治疗开始后，仍有不同程度的癫痫发作，但均较术前有所减轻，1例患者出院后1年发生1次跌伤，遂来院复诊，通过对刺激器频率、电流、刺激时间、间隔时间、波宽等测定及调整，并严密观察患者的临床表现及发作频率，结果表明未造成刺激器的损伤。

3 小结

VNS是一种安全、副作用少而有效的治疗方法。是不宜行切除性手术治疗的药物难治性癫痫优先选择的外科治疗方法。但见效缓慢，对于患者的心理具有潜在的压力，对患者的身心实施有目的、有计划、连续性的护理，才能使患者的生理和心理方面都处于接受治疗的最佳状态，对疾病的预后充满信心，帮助患者走出情绪的低潮，以达到最佳的治疗效果。

〔1〕 孟凡刚，张建国，马延山，等.迷走神经刺激术治疗顽固性癫痫初步探讨［J］.中华神经外科杂志，2010，26（6）：497-499.

〔2〕 刘强强，徐纪文.迷走神经刺激术治疗药物难治性癫痫的价值［J］.中华神经医学杂志，2011，10（9）：970-972.

〔3〕 白东升.临床癫痫［M］.北京：人民卫生出版社，2009：86-88.

〔4〕 Stemper B，Devinsky O，Haendl T，etal.Effects of vagus nervestimulation on cardiovascular regulation in patients with epilepsy［J］.Acta Neurol Scand，2008，117（4）：231-246.