张晓燕

（天津市宝坻区人民医院，天津 301800）

膀胱癌是泌尿外科常见的恶性肿瘤，对膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，根治性全膀胱切除，尿流改道术是有效的治疗手段［1］。原位回肠膀胱术是在膀胱根治性切除后，用回肠肠段制成一个新膀胱，让患者恢复经原尿道的排尿功能，术后能自控排尿。该手术可以在低压状态下获得足够的容量，术后患者生活质量高，可以提供满意的可控性、大容量、高顺应性、良好的排空能力、手术并发症和再手术率低等优点［2，3］。我院2009年4月至2012年6月共对5例膀胱癌患者行膀胱全切加原位回肠新膀胱术，获得较满意的效果，现将手术配合总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者5例，男4例，女1例，年龄56～68岁，平均年龄61岁。其中2例合并高血压，1例合并糖尿病。术前均行膀胱镜检查，病理确诊为浸润性膀胱癌。

1.2 手术方式 全麻复合硬膜外麻醉成功后，患者取平卧位，取耻骨联合上正中切口，切断双侧输尿管，远端结扎，近端插入F8双J管。切断尿道，切除膀胱。切取一段长约15～20 cm的带蒂回肠肠绊，一端闭全与双侧输尿管近端吻合，另一端与尿道吻合，内置F22三腔气囊导尿管，关闭腹腔。

1.3 结果 5例患者术中麻醉满意，手术经过顺利，手术时间平均5.0～8.0h，术中出血1 100～3 500mL，输悬浮红细胞2～10u，输血浆0～1 000mL，尿量500～1 200mL。术后12～15d康复出院。术后随访3个月～1年，存活率100%，自主排尿满意。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1 术前访视 巡回护士术前1d访视患者，查阅病历资料，了解病情，由于家属及患者对手术的成功抱有很高的期望值，但同时也对疾病本身及将要采取的手术存有恐惧、焦虑和紧张情绪，因而在术前访视时，除进行常规的禁食、皮肤清洁、手术配合事项等健康宣教外，认真了解患者及家属的期望和态度，向患者介绍手术室的环境，耐心、细致地对患者及家属进行心理疏导，讲解手术的目的、要求及必要性，使其对手术有初步的认识，消除患者恐惧和焦虑的心理，积极主动的配合手术。

2.1.2 器械和物品准备 采用常规剖腹手术器械，肠切除手术器械，另外准备全膀胱手术特殊器械；多孔橡皮引流管、输尿管导管、F22三腔Foley气囊尿管；5-氟尿嘧啶、蒸溜水、消毒液体石蜡油。术中所需要的1/0、2/0、4/0可吸收线。

2.2 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 患者进入手术间，与手术医师、麻醉医师三方核对患者的姓名、床号、诊断、手术方式等，态度温和，安慰患者，减轻患者的紧张情绪。建立静脉输液通道。协助麻醉医生在患者侧卧位下行硬膜外麻醉后转仰卧位行全麻插管，配合麻醉医师行中心静脉、桡动脉穿刺置管以保证术中输液通畅及生命体征的观察。用红霉素眼膏涂抹双眼，防止角膜干燥，并用贴膜将上、下眼睑粘上。麻醉后骨盆下垫一软垫，充分暴露手术野，患者取仰卧位头低足高。由于手术时间较长要注意对患者关节骨骼隆起部位用小啫喱垫保护，以免受压。正确安放高频电刀负极板，使之与皮肤紧密接触。术前和器械护士共同清点器械用物并登记。术中密切观察患者循环呼吸及末梢的情况，保持输液管路通畅。术中密切观察患者生命体征的变化，准确记录出血量，及时向医师报告，补充血容量。输血时经两人共同核对无误后输入。根据手术进展随时调整灯光，监督手术人员严格执行无菌操作。术毕与器械护士认真清点器械、敷料、缝针等手术用品，并仔细登记与术前核对无误。妥善固定引流管及尿管，与麻醉医师一起将患者送回病房，并与病房护士交接班。

2.2.2 器械护士配合 器械护士提前30min上台，根据手术顺序合理放置手术器械，准备两个无菌器械台，一台放置根治性手术的用物，另一台放置制作新膀胱和各种吻合的用物。取耻骨联合上正中切口，探查腹腔脏器，切断双侧输尿管，远端结扎，近端插入F8输尿管导管引流尿液。切除膀胱，在距回盲部15cm处切断回肠，取回肠15cm，两断端吻合。将代膀胱回肠一端闭合，将双侧输尿管吻合至回肠新膀胱后壁，间断缝合尿道与新膀胱，新膀胱内置F22三腔气囊导尿管，双J管绑在导尿管上，缝合新膀胱前壁。温盐水冲洗腹腔，5-FU+蒸溜水500mL浸泡腹腔15min，盆腔内渗血用明胶海绵、止血纱布止血。双侧髂窝内置橡皮引流管引流，清点器械，逐层关闭腹腔。

术中用于肿瘤区和正常组织区的器械物品分开摆放，不得混用，肿瘤区使用的纱垫尽量保持干燥，纱垫一旦接触瘤体，应立即丢弃，放于指定的容器内，不再重复使用，术中凡接触过肿瘤的手套、器械、敷料一律更换，严禁重复使用于正常组织［4］。

由于手术范围大，盆腔血运丰富，出血较多，不及时处理，就会导致失血性休克，危及患者生命，本组2例患者术中出血超过2 500mL，应用明胶海绵、止血纱布和纱垫填压止血。该术式手术时间长，本组手术平均时间5～8h，严格无菌操作、消毒隔离制度，防止污染，术前及手术开始后3h输注抗生素预防感染，减少并发症。

3 小结

原位回肠代膀胱术对护理配合要求很高，要求手术室护士要有熟练的技术和经验，使手术能够顺利进行。术前有效心理护理干预能改善患者不良心理。由于手术时间长要求患者体位的摆放必须合理，尤其是眼部、关节隆起部位等做好保护。盆腔血管丰富术中操作不慎极易引起大量失血，准确记录失血量提前做好止血药品器材准备，严格的无菌操作和消毒隔离制度对预防术后感染起到极其重要的作用。

〔1〕 程茹，李勤，李丽.21例原位新膀胱术的观察与护理［J］.天津护理，2008，16（3）：133-134.

〔2〕 胡柏根，徐胜利，王中新，等.全膀胱切除+原位回肠新膀胱术治疗膀胱癌的临床应用［J］.成都医学院学报，2012，7（3z）：297-299.

〔3〕 叶大勇，梁勇.膀胱全切原位回肠新膀胱术57例疗效探讨［J］.中国医学创新，2012，9（16）：105-106.

〔4〕 张莉.手术室无瘤操作在胃肠恶性肿瘤手术中的应用及手术配合［J］.医学创新研究，2008，5（9）：103-104.