张 锦

大连市妇产医院暨妇幼保健院，辽宁 大连 116033

23例胎盘滞留的临床处理

张 锦

大连市妇产医院暨妇幼保健院，辽宁 大连 116033

目的探讨对胎盘滞留的处理减少产后出血及感染。方法对23例发生胎盘滞留患者的处理资料进行分析。结果所有患者经处理均痊愈，预后良好。结论根据不同病因进行处理，绝不能盲目等待。尽早使胎盘娩出，结束分娩，制止出血。

胎盘滞留；人工剥离胎盘术；处理措施

胎盘滞留是产后出血的主要原因之一，胎盘滞留可影响子宫收缩，导致血窦不能及时闭合而易出血。胎盘尚未娩出前即有阴道出血，子宫松软或子宫下段有狭窄环或徒手剥离有困难。尽早使胎盘娩出，结束分娩，制止出血［1］。对我院产科收治的发生胎盘滞留患者23例临床处理资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组为2013年3月～2014年3月收治的发生胎盘滞留患者23例，初产妇14例，经产妇9例。年龄23～42岁，平均28岁。有人工流产史6例，中晚期引产7例，宫内节育史8例，无明显原因2例。发生胎盘粘17例，胎盘嵌顿2，胎盘全剥离后滞留3例，胎盘部分残留1例。发生胎盘滞留在胎儿娩出血10～18 min胎盘不出21例。出血量50～800 ml。

1.2 方法

1.2.1 人工胎盘剥离术 压出法失败可以采用人工胎盘剥离法。术者以一手进入子宫腔内，循脐带找到胎盘附着部位，如胎盘已经剥离但被回缩的宫颈嵌顿，可以牵拉胎盘，将胎盘娩出。如果胎盘尚未剥离，术者可以手掌掌面或并拢的五指，用手背紧贴子宫壁，从胎盘的边缘，像裁纸样将胎盘从宫壁慢慢剥离，在剥离过程中以左手扶持子宫体部以利于子宫腔内的操作。剥离时如果胎盘与子宫壁之间无明显界限，应考虑有胎盘植入的可能，切勿强行剥离，以免可能造成子宫腔内的损伤或子宫内翻。对剥出的胎盘应检查胎盘小叶是否完整，如有缺陷应及时刮宫，避免胎盘残留。术后给予子宫收缩剂促进子宫收缩。

1.2.2 胎盘已剥离未排出 用手按摩子宫使之收缩，观察胎盘剥离征兆。轻压子宫底，轻轻牵拉脐带，用正确手法协助娩出胎盘。膀胱膨胀时先导尿排空膀胱，再行上述处理。不可在无宫缩时压逼子宫或用力牵拉脐带。

1.2.3 胎儿娩出后15 min胎盘未剥离，而阴道出血不多 可用缩宫素20 U加生理盐水20 ml从脐静脉注入，可促进胎盘剥离，自然娩出，这样可使70%的产妇免于手取胎盘。如经过上述处理，等待10 min胎盘仍未娩出，应警惕胎盘粘连或植入，可试用手取胎盘。

1.2.4 胎盘嵌顿 静脉注射地西泮，或阿托品皮下注射，或哌替啶肌内注射，可使狭窄环放松，如不成功可行全麻，用手指扩张，使狭窄环松解，然后取出胎盘。

1.2.5 胎盘植入 切忌勉强剥离或强行牵拉脐带，试图强行娩出，否则可导致子宫穿孔、致命的出血或子宫内翻。须根据病变范围及有无出血来确定处理方案。对完全性植入胎盘，尤其是并发前置胎盘时须行子宫切除术。对部分植入胎盘，少数要求保留生育功能的产妇，近年来亦有非手术治疗的报道。特别在剖宫产时，可行局部病灶切除、氩气刀烧灼等，阴道分娩者，用宫纱压迫止血后可用化疗等非手术疗法。

1.2.6 防治休克与感染 胎盘滞留常因内、外大出血引起休克，多次阴道检查或手术，极易导致感染，故在进行病因治疗的同时，应注意观察病情，积极治疗休克。出血多时，尽早输血，以利微循环的改善。一切操作均应严格注意无菌技术，同时给予广谱抗生素，尤应注意抗厌氧菌的治疗，防治感染。

1.2.7 后继治疗 胎盘滞留经处理，在产程结束后，常可因子宫收缩乏力，软产道损伤及凝血机制障碍等继续引起子宫出血，或出现感染，因而在处理后仍应继续严密观察治疗，不可疏忽。

2 结果

对23例胎盘滞留患者经处理均痊愈，预后良好。

3 讨论

胎盘滞留指胎儿娩出后30 min，胎盘尚未娩出者。膀胱过度充盈压迫，致使已剥离的胎盘滞留于宫腔。胎盘嵌顿为已剥离的胎盘受阻于子宫痉挛性缩窄环上，不能排出，多为缩宫药使用不当或粗暴按摩子宫，致使子宫收缩不协调所致。胎盘剥离不全多见于胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，强行促使未剥离的胎盘娩出，致使胎盘部分剥离，影响宫缩，剥离面血窦开放而出血不止。胎盘粘连往往因附着处的子宫内膜或肌肉发育较差而不易自行剥离。胎盘植入因绒毛植入的深度不同而程度不一［2］。浅者，绒毛组织仅与子宫肌层接触，其病理特征为蜕膜缺乏，有一层致密的纤维蛋白层居于二者之间，子宫肌层有透明性变；深者，绒毛组织可达深部肌层；更深者，绒毛组织可达浆膜层，甚至穿透子宫壁，进入腹腔。胎盘滞留宫腔，第三产程延长，有活动性出血，应立即行阴道检查，将已剥离或部分剥离的胎盘取出，若分离困难切不可强行剥离，警惕胎盘植入。

［1］乐杰.妇产科学［M］第6版.北京：人民卫生出版社，2004：119.

［2］温兰玲，李娜.56例胎盘早剥的临床分析［J］.现代妇产科进展，2005，14（5）：424-425.

Clinical Procedures for 23 Cases of Mazischesises

ZHANG Jin Maternal and Child Care Hospital in Dalian City，Dalian Liaoning 116033，China

ObjectiveReducing postpartum hemorrhage and infection through clinical procedures for mazischesises are to be discussed.MethodsClinical procedure data for 23 patients with mazischesis are to be analyzed.ResultsAll patients are healed after treatment and recovered well.ConclusionTreatment should be in accordance with different pathogeny.Wait aimlessly is not allowed.Make delivery of placenta as soon as possible and end delivery to stop bleeding.

Mazischesises，Manual removal of placenta，Treatment measures

R714.46

B

1674-9316（2014）22-0041-02

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.22.026