韩 良

（吉林省白城市妇幼保健院，吉林 白城 137000）

宫颈妊娠是指妊娠囊着床于宫颈管内的妊娠类型，是一种较为少见且较凶险的异位妊娠[1]。而宫颈部位内膜及肌肉组织较为薄弱且多为无收缩能力的纤维结缔组织，滋养细胞直接侵入到宫颈肌层造成胎盘植入。如在未明确诊断的前提下进行清宫术，易导致危及产妇生命的大出血。为抢救患者生命，宫颈妊娠行切除子宫的概率较高，但随着诊疗技术的进步，宫颈妊娠的保守治疗已取得很大成功。

1 药物治疗

妊娠在12周以下者，少量或无阴道流血，年轻或有生育要求，均可采用药物治疗。妊娠在8周以下者，不论生育功能是否要求保留，均可应用药物局部注射治疗，胚胎一般能自然脱落，无大出血。妊娠介于8～12周之间者，宫颈肌壁间可植入胎盘，应进行药物治疗，此时胚胎死亡，绒毛或胎盘变性，血窦梗死，应再行刮宫术处理，出血量一般不多。在药物治疗过程中和治疗后，如未见活动性出血一般不行刮宫术。因治疗后9周宫颈内妊娠产物可完全消失[1]，应耐心等待，让妊娠产物尽量自然排出。如患者出现大出血，医院不具备条件进行血管栓塞术，经保守性治疗无效时应立即采取输液、输血处理，同时行全子宫切除术。甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-FU）、米非司酮、氯化钾、天花粉、乙醇等为常用治疗药物，但目前治疗效果较为肯定的是MTX、5-FU和米非司酮。

1.1 MTX

MTX是滋养细胞高度敏感的化疗药物，治疗宫颈妊娠的机制在于滋养细胞增生受到抑制后，胚胎绒毛组织发生变性坏死之病变，造成胚胎死亡，达到治疗目的。该药的使用包括全身用药、局部用药以及联合用药3种方法。

全身用药可分为单次用药和连续用药。肌内注射或静脉注射50 mg/m2MTX为单次用药。隔日肌内或静脉注射0.5～1.0 mg/kg MTX，共4次；或每日1次肌内注射或静脉注射15～20 mg MTX，4～5 d为1疗程均为连续用药法。MTX可使用1～3个疗程，于MTX后12 h加用0.1 mg/kg亚叶酸钙以减轻其毒性。

在阴道B超或彩超引导下，将50 mg MTX通过穿刺宫颈壁注入宫颈妊娠包块内即为局部用药，这可直接杀灭胚胎组织。与前身用药比较，局部用药的优点表现在用药量少、局部药物浓度高、全身反应轻、疗程短等方面。

尽管MTX治疗疗效较为肯定，仍有可能出现大出血。因此，在治疗过程中需严密监测和观察患者的病情，注意预防感染，避免或降低并发症的发生，大幅度提高治疗效果。

1.2 氟尿嘧啶

该药的作用机制与MTX相似，可采用全身或局部用药的方法，也可将其与MTX联合应用，目前以后者用药方法为主，少见单独用药。据文献报道5-FU注射于子宫颈肿物6、12点位各25 mg，隔日注射，共3次。颈管内光团明显减小，血β-hCG降至正常。

1.3 米非司酮

米非司酮为炔诺酮的衍生物，属于受体水平抗孕酮激素，与内源性孕酮竞争结合受体，促使蜕膜萎缩、坏死，阻止胚胎发育过程。与MTX联合应用可明显提高异位妊娠的治愈率[2]，目前用米非司酮治疗宫颈妊娠的报道很少。

2 手术治疗

2.1 清宫术

对于早期宫颈妊娠或MTX药物治疗后，采用宫颈管搔刮术联合纱条填塞术将宫颈妊娠组织刮出或吸出，术后局部填塞纱条，压迫宫颈止血，使子宫得以保留，效果相对较好。但对于妊娠囊较大、血hCG较高的宫颈妊娠，清宫术易引起大出血。

2.2 宫腔镜下切除术

膀胱截石位下全麻患者，在宫颈3、6、9、12点注射30 mL生理盐水+10 IU血管加压素，为预防出血在宫颈与阴道黏膜结合处胚胎着床侧（3点处）缝扎左侧子宫动脉宫颈支；将宫颈扩张至10 mm后将宫腔镜置入，置烧灼功率为100 W，在宫腔镜直视下用切除环将异位妊娠组织完整切除，为达到止血目的，用电凝胚胎着床部位。

该手术的优点是直视下胚胎着床部位较为明确，将胚胎较完整地切净，可在直视下对出血的部位电凝止血。但也有一定的局限性，该术式只用于孕4～6周左右、阴道出血不多、血β-hCG不很高者，与刮宫术同样均可致危及生命的大出血[1]。

2.3 子宫动脉灌注栓塞治疗

在右侧腹股沟、股动脉搏动最强处做一0.5 cm切口，采用Seldinger技术，插入血管鞘，将导管经右侧股动脉，超选择入左髂内动脉及左子宫动脉，造影显示宫颈部位胎囊情况，采用抗生素+MTX灌注，抗生素+明胶海绵+MTX栓塞，栓塞确实后，将导管采用成襻技术插入右髂内动脉，超选入右子宫动脉，同法灌注栓塞。术毕，拔出导管及导管鞘，穿刺点压迫10 min后加压包扎。

双侧子宫动脉灌注栓塞术，可有效地预防和迅速控制大出血。主要适用于经临床确诊尚未流产的宫颈妊娠，以及宫颈妊娠在其他治疗方法过程中大出血的患者。此法具有出血少、疗效确切，保留子宫及其生育功能等优点，尤其对大出血的治疗可达到立竿见影的效果。

3 讨 论

宫颈妊娠的病因尚不明确，发病因素主要包括子宫内膜损伤和发育不良、孕卵过快的游走速度或发育延缓等方面，使妊娠囊在宫颈部位着床，如果宫颈内膜组织较薄弱甚或缺如，在宫颈肌层直接种植滋养细胞，造成胎盘植入。

20世纪80年代，将宫颈妊娠误认为难免流产，刮宫术时可出现大出血，危及生命时，进行全子宫切除术。随着诊疗技术的发展和提高，可以早期发现早期诊断宫颈妊娠，有利于宫颈妊娠的药物和手术治疗，且可获得较好的疗效。

MTX为最常用的选择药物，也可将其与氟尿嘧啶或米非司酮联合应用。据报道，经药物MTX保守治疗30例宫颈妊娠患者1～2个疗程，血β-hCG下降到接近正常水平后，B超下行刮宫术，均获得痊愈[3]。但药物治疗仍可出现大出血，经MTX治疗后刮宫术中、术后大出血[4]，治疗后4～28 d部分患者发生大出血[5,6]，尽管此时β-hCG已经明显下降或已正常。

孕周较小的病例，可行清宫术或宫腔镜下胚胎吸取或切除术，但术中仍有可能出现大出血。要达到预防和迅速控制大出血的目的，可行双侧子宫动脉灌注栓塞术。采用放射介入技术行髂内动脉栓塞法控制大出血成功者达80%[7]，国内报道8例有1例应用血管栓塞术控制大出血[8]，采用双侧子宫动脉栓塞术联合MTX灌注化疗术治疗未流产的宫颈妊娠患者，刮宫术中大出血可得以有效预防。其原因在于双侧子宫动脉栓塞后使妊娠囊血供减少，促进胚胎死亡；而MTX使滋养细胞增生过程受到抑制，胚胎绒毛组织发生变性坏死致使胚胎死亡，二者同时应用胚胎死亡进一步加速[9]。在此基础上再行刮宫术，术中出血量少，术后β-hCG下降快，故双侧子宫动脉栓塞术联合应用MTX灌注化疗术和清宫术不失为治疗未流产宫颈妊娠的一种好办法，在一定程度上可以推广应用。

综上所述，随着诊疗技术的进一步发展，早期发现早期诊断宫颈妊娠成为可能，更为保守治疗提供了更好的时机。但是保守治疗效果各有优缺点，效果较为显著且值得推广的是子宫动脉栓塞术联合药物治疗和清宫术，这样既能使胚胎死亡，又保留了生育能力，缩短了治疗时间，更可有效预防大出血的发生。

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