图尔荪古丽.斯提瓦力地综述，汤宝鹏审校

综述

射频消融对室性早搏的疗效评价

图尔荪古丽.斯提瓦力地综述，汤宝鹏审校

室性早搏是临床上常见的心律失常之一。正常人及各种心脏病患者均可发生室性早搏。过去室性早搏治疗以药物治疗为主，近年来，导管射频消融治疗室性早搏已经成为常规的治疗手段之一。对于症状明显, 药物治疗不好或不愿长期服药的顽固性室性早搏患者采用射频消融术可取得良好效果。总结以往的文献，本文就射频消融对室性早搏的疗效予以评价。

心律失常；室性早搏；射频消融

室性早搏(简称室早)是临床上常见的心律失常，是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，其发生人群相当广泛，包括正常健康人群和各种心脏病患者[1]。中、老年人多见，有的可无明显临床症状，有的可导致严重后果不容忽视。室早可见于器质性心脏病患者，也可见于无器质性心脏病的正常人。过去室早治疗以药物治疗为主，近年来，经导管射频消融术治疗室早已广泛应用在临床上。下面系统介绍导管射频消融术对室早的疗效。

1 室性早搏的临床表现及药物治疗

室早的临床症状有很大的变异性，从无症状、轻微心悸不适，到早搏触发恶性室性心律失常致晕厥或黑蒙，一般多表现为心悸、胸闷等症状，少部分患者出现晕厥，罕见有猝死发生[2]，且其临床症状与预后并无平行关系，一些顽固性频发室早，不仅临床症状明显，且有潜在诱发恶性心律失常，甚至心室颤动、猝死等[3]。有研究显示，室早、成对室早是心力衰竭患者总死亡率的独立危险因素[4]。目前β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或钠通道阻滞剂对室早有较好的疗效，但是部分室早十分顽固，伴有明显临床症状，药物治疗效果欠佳, 甚至可能产生药源性心律失常[5]，或者即使有效, 但需要长期服药, 副作用大， 患者不能耐受。

2 室性早搏射频消融治疗的适应证

导管射频消融术因有效根治室早，技术成熟、并发症低，且成功率高，目前已成为各类室早的有效治疗手段[6]，其适应证包括[7]：①频发的单形性室早，症状明显经药物治疗无效或不愿意接受长期药物治疗的患者(Ⅱa类)；②频发的单形性室早引起心功能障碍(Ⅱa类)；③单形性的频发室早易诱发室性心动过速者(Ⅱb类)；④频发的无症状性室早可以考虑进行消融以避免进展为心动过速依赖性心肌病(Ⅱb类)；⑤非频发的无症状性室早不适合导管消融(Ⅲ类)。

3 导管射频消融术对室性早搏的疗效评价

3.1右心室流出道起源

据统计，无器质性心脏病患者发生的室早，约80%起源于右心室，其中，绝大多数位于右心室流出道(肺动脉瓣以下)。此类室早在心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波呈R形且高大直立，AVL导联以负向波为主，胸导联移行一般在V3导联或以后；Ι导联的极性对于判断起源点的前后有帮助，若I导联以负向波为主，则起源点偏前壁，反之则偏后壁。右心室流出道可进一步分为游离壁和间隔部。游离壁起源的室早其S波在V3导联较深(＞3.0 mV)，胸导联移行一般在V4或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫，这种“顿挫”的特异性较高，可能反映左心室激动[8]。间隔部起源的室早其胸导联移行稍早，一般在V3或V3与V4之间，下壁导联无顿挫。因右心室流出道的室早发病较不稳定，给导管射频消融治疗带来一定的难度。但应用导管标测系统同样能有效消融较为复杂的室早。

3.2肺动脉起源

肺动脉起源的室早较少见，心电图表现与右心室流出道起源的室早特点相似。二者之间的区别是：肺动脉起源的室早下壁导联的R波比右心室流出道起源的R波更高[9]。在临床上，肺动脉起源的上并非靠12导联心电图诊断，而是根据消融成功的靶点位于肺动脉瓣以上而确定。Sekiguchi等[9]的研究表明非接触式标测的特殊表现可快速揭示诊断，详细的激动标测和起搏标测指导的消融具有较好的临床效果。

3.3左心室起源

其心电图也表现为左束支传导阻滞图形，QRS波宽度较右心室流出道起源略窄，V1导联呈rS型，胸导联移行多位于V3以前，V6导联多呈Rs型，这几点是与右心室流出道起源的室早的重要鉴别点[10]。下壁导联QRS波呈R形且高大直立。左冠状动脉窦起源的室早其I导联以负向波为主，且R Ⅲ＞RⅡ；而右冠状动脉窦的室早其I导联以正向波为主，且R Ⅲ＜RⅡ。左心室流出道(主动脉瓣下)起源主动脉瓣下起源的室早不常见，其心电图特点与瓦氏窦起源的室早特点相同，缺乏特异性的鉴别点，诊断依据是消融成功的靶点位于主动脉瓣以下，左心室流出道室早可起源于主动脉窦内[11],因冠状动脉窦内的起搏通常较难，所需起搏电压较高[12]，其心电图表现和经导管射频消融术治疗有特殊性。近年来国内外许多单位开展了左心室流出道室早的导管射频消融术治疗并取得了明显疗效[13]，并许多研究显示采用“激动顺序标测”与“起搏标测”相结合的方法寻找靶点更快捷和准确，且此方法提高治疗有效性、减少并发症、降低复发率。左心室特发性室早是起源于左心室间隔部位，较少见。多见于无器质性心脏病患者，导管射频消融术的成功率为85%～90%,相对于治疗普通室上性心动过速稍偏低。

3.4二尖瓣环起源

二尖瓣环起源的室早其QRS波形特点类似于A型预激，呈右柬支传导阻滞型，V1导联以R波为主，胸导联移行早于V2导联，V6导联呈Rs或RS型。下壁导联的极性根据起源点的前后而不同。部分游离壁起源的患者，在下壁导联可以观察到顿挫[14]。因为这类室早成功消融靶点位于二尖瓣环，术中可借助放置冠状动脉窦电极等方法提供鲜明的影像定位标志，节省心腔内盲目标测时间，手术过程简单快捷，并具有极高成功率。

3.5三尖瓣环起源

三尖瓣环起源的室早并不多见，心电图QRS波形特点类似于B型预激，呈左束支传导阻滞图形，胸导联一般移行于V3或以后，但间隔部起源者可移行于V2和V3之间。下壁导联极性根据起源点的前后可正、可负，游离壁起源的室早在部分患者的下壁导联存在顿挫。l导联和aVL导联绝大多数为正向，这一点可与右心室流出道起源的室早相鉴别，后者aVL均为负向[15]。 三尖瓣环区域起源的室早心电图表现亦具有特征性，通过分析可大致定位，为导管射频消融术提供线索。在心电图预测的起搏区域内直接采用“起搏标测”寻找理想靶点，得到快捷及准确的手术效果[16]。

3.6His束旁特发性室性早搏

是起源于距His电位最明显处l cm之内范围的室早,其12导联心电图表现为左束支传导阻滞型，I导联为R波型，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联呈R波型，其RⅡ＞RⅢ；aVL导联的振幅较低，但以R波为主，多见的形态为Rs或Rsr或rR形态；V1导联为Qs型，移行在V2或V3。临床上此类室早并不多见。早期由于人们对其12导联心电图的特点认识不足，其易与起源于右心室流出道的室早相混淆[17,18]，因此在临床上常被认为是右心室流出道室早进行消融，结果导致消融失败或延长消融时间[19]。由于此类室早的起源临近His束，术中操作不当极易造成房室传导阻滞[20]，故标测中必须仔细观察消融靶点电图中是否有His电位，选好消融靶点位置。此外，His束旁特发性室早的射频消融过程中可能出现过一过性右束支传导阻滞，但停止消融观察一段时间后右束支阻滞能够自行消失；其次最佳靶点若距His较近，消融中可见短阵的快速交界性心律，此时必须停止消融，重新标测更安全的靶点；其次消融中还可能发生激惹现象，即发生较快的与欲消融的室早形态一致的心动过速，此种情况多发生于消融温度低于50℃时，此时我们采取渐进的消融方式：即消融中出现上诉反应即停止放电，观察无不良事件发生再行消融，反复消融反复观察，直至消融成功，但对起源于His的室早不采用也不提倡消融范围的扩大。

3.7顽固性频发室性早搏

一些顽固性频发室早，不仅临床症状明显，患者精神上受到较大影响，而且有些存在潜在诱发恶性心律失常的可能。多个临床试验表明[21]，用抗心律失常药物来治疗顽固性频发室早不近人意。国内外在用导管射频消融术治疗某些特殊部位起源的顽固性频发室早取得了满意效果。经单导管射频消融术治疗室早具有成功率高、并发症少、复发率低、操作简单并节省费用等优点，对于起源点稳定、早搏形态单一、药物治疗无效、频发的室早患者，导管射频消融术应推荐作为首选的治疗方法。

4 导管射频消融术对室性早搏患者生活质量的影响

在无明显器质性心脏病室早患者中, 导管射频消融术均取得良好效果, 且未发生严重并发症, 能显著改善其生活质量, 具备进一步推广的前景。Lelakowski等[22]对行导管射频消融术的70例折返性室上性心动过速及室早患者进行前瞻性的研究，其中A组为24例房室结折返性心动过速患者，B组为24例预激综合征患者，C组为22例室早患者。所有患者术后6个月完成了调查问卷生活质量评估量表（简称SF-36量表），疾病—症状量表（manolisa）和运动能力量表（DASI）。研究结果显示导管射频消融术均能提高三组患者生活治疗，但对室早患者更为显著。Pytkowski等[23]进行的另一项前瞻性研究示对21例行导管射频消融术的室早患者术后3个月内随访SF-36量表，发现SF-36量表中患者生理及心理成绩明显提高。说明用导管射频消融术能显著改善室早患者生活质量。

5 导管射频消融术治疗室性早搏的局限性

经导管射频消融术治疗室早具有创伤小，成功率高，并发症少等优点，已被广泛采用并被患者接受，与此同时存在一定局限性。如对器质性心脏病伴发的室早，如心肌梗死并发的室早疗效差；小儿具有血管细、心脏小等特征，实施射频消融术难度高、风险大，需要慎重选择。此外，射频消融术因术中、术后有一定并发症对操作者及患者带来一定精神压力，严重时影响疗效，导致手术失败甚至危及生命。导管射频消融术血管穿刺并发症包括[24]：局部出血、血肿、感染、气胸、血栓形成、栓塞等，导管操作并发症包括主动脉瓣反流、心肌穿孔、心包填塞等，放电消融并发症包括房室传导阻滞、心肌梗死、心律失常等。术中严密操作、术后密切观察及加强护理工作均能有效防止上述并发症并提高手术有效率。

6 经导管射频消融术治疗室性早搏的新进展

目前用“起搏标测”、“激动顺序表测”或两者相结合的方法各类室早患者取得满意的疗效。但部分室早局部心室激动提前程度与有效消融并不密切相关, 最早激动点处消融不一定成功, 相反有效消融部位心室激动不一定最早, 其原因可能在于激动处于标测电极难于抵达的深层病灶、疤痕下病灶和死角区病灶，“最早激动”只是一个相对概念。激动标测虽具有直观、真实等优点, 但前提是术中室早发作频繁且与术前一致, 仅在起搏标测困难或无效时有重要价值；另一方面, 当室早频繁，影响患者血流动力学紊乱时, 可导致患者难于耐受激动顺序标测和消融的全过程[25]，这种情况下, 可首选Ensite3000系统或Carto系统。此外，右心室流出道之外的特殊部位的早搏，也可考虑采用Carto或EnSite三维标测系统进行心腔解剖结构，实施电压和激动标测。许多研究显示，相对于常规二维影像系统，三维标测系统能增加手术成功率，减少手术并发症[26，27]。EnSite系统的优点在于只需要一个室早就能确定室早的大致起源部位，且节省标测时间；使用carto系统则需要稳定的早搏，反复在早搏心律下记录大头导管的局部电位，其优点是较为精确。

7 展望

从上述大量研究结果可看出导管射频消融术有效率比任何药物治疗更高，若靶点能精确标测定位，导管射频消融术对各类室早具有比药物治疗更安全、更有效、更可靠地治疗价值，且复发率很低，术后几乎无严重并发症。导管射频消融术这些优点补充了药物治疗的疗效不可靠，疗程较长，药物不良反应较多，复发率较高等不足。因室早患者有心悸、乏力等明显症状, 影响到正常生活和工作,上述临床电生理实践已经表明, 对症状明显、药物治疗无效的室早患者施行导管射频消融术, 对改善相应症状, 提高生活质量具有较理想的促进作用,三维标测系统更能体现导管射频消融术的上述优点。总之，对于频发、症状明显、无器质性心脏病、不能耐受药物治疗及已有心肌改变的室早患者，如果严格掌握适应证，操作技术熟练，施行导管射频消融术仍不失为一种安全、有效、可行的治疗方法。

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2013-11-04）

（编辑：漆利萍）

830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 起搏电生理科

图尔荪古丽.斯提瓦力地 住院医师 硕士研究生 主要从事心内科临床工作 Email：1398696862@qq.com 通讯作者：汤宝鹏Email：tangbaopeng@hotmail.com

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1000-3614（2014）01-0074-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.020