陈纪言，罗淞元， 刘媛

述评

急性主动脉夹层的腔内修复术治疗现状与展望

陈纪言，罗淞元， 刘媛

急性主动脉夹层是一组威胁患者生命的急危重症。主动脉腔内修复术在一些局限于升主动脉的Stanford A型主动脉夹层（A型主动脉夹层）个案报道中尝试使用；其与外科升主动脉置换联合进行的杂交手术在适宜的A型主动脉夹层患者中应用获得了较理想的临床效果。在急性Stanford B型主动脉夹层（B型主动脉夹层）患者治疗中，腔内修复术有望成为替代外科血管置换术的治疗方式。B型主动脉夹层患者在内科治疗基础上行腔内修复术可能优于单纯内科保守治疗，但有待更进一步临床研究证实。

急性主动脉夹层；腔内修复术

急性主动脉夹层是威胁患者生命的一种急危重症。近年来资料显示其发病率有上升趋势[1]，其年发病率超过30/100万人[2]。如果得不到及时治疗，急性的Stanford A型主动脉夹层（A型主动脉夹层）患者将近一半在3天内死亡，2周死亡率可高达80%[3]； Stanford B型主动脉夹层（B型主动脉夹层）患者死亡率虽然较A型主动脉夹层低，但30天死亡率亦超过10%，高危患者可超过70%[4]。

近年来，主动脉腔内修复术治疗的应用和发展大大改变了该疾病治疗的状况。对大多数患者而言，外科手术和腔内修复术治疗是在积极内科药物治疗基础上改善预后的重要治疗手段。主动脉腔内修复术通过置入覆膜支架封闭主动脉近端破口，促进假腔血栓形成，增加真腔供血灌注从而获得更好的主动脉重塑，降低主动脉破裂的风险。该治疗方式的应用一定程度上使得患者减少或避免了外科主动脉置换的手术风险[5]。

1 腔内修复术在Stanford A型主动夹层的应用

外科手术目前仍是治疗A型主动脉夹层的标准治疗方式。然而尽管手术技术及术后监护治疗取得了很大进步，仍有高达30%的住院期间死亡率。由于外科手术同时处理夹层累及的升主动脉、主动脉弓到降主动脉是一项复杂和富有挑战的任务，有很高的围术期死亡率。进行升主动脉置换及弓上血管重建后，在术中置入“象鼻支架”到主动脉弓降部是目前处理A型主动脉夹层广泛应用的术式[6]。当A型主动脉夹层在降主动脉存在破口或真腔严重受压时，一些中心在升主动脉置换后在降主动脉进行覆膜支架的腔内修复，覆膜支架的近端锚定在所置换的人工血管或“象鼻支架”内，避免了更广泛的外科血管置换范围。目前一种所谓“去分支技术”的术式在一些中心开展使用[7]。该术式是外科在夹层近端通过人造血管搭桥建立升主动脉到弓上分支血管的血流后，进行从升主动脉到降主动脉进行覆膜支架置入。该“杂交手术”方式使得手术难度大大降低，有较高的手术成功率，但是其目前一般仅用于升主动脉假腔没有严重受压，真假腔关系不是特别复杂，升主动脉近端有足够长的正常段的患者[7]。

2004年，首例完全应用主动脉覆膜支架的腔内修复术治疗A型主动脉夹层的病例被报道[8]。在升主动脉进行完全腔内修复的主要挑战在于[9]：①覆膜支架的近端可能影响主动脉瓣及冠状动脉血流，远端可能影响无名动脉供血；②升主动脉末端存在较大的弯曲，并且其真假腔关系往往较B型主动脉夹层更复杂；③升主动脉的血流冲击力更大，影响了覆膜支架的准确释放和锚定；④由于手术路径跨过了近270°的主动脉弓，手术操控性受到了影响。与导管主动脉瓣膜置入相似，行升主动脉覆膜支架置入增加患者中风的风险。其他额外风险包括可能引起近端逆撕，影响冠状动脉血流，输送系统可能引起心脏的损伤。目前A型主动脉腔内修复的应用主要为一些个案报道。我国学者[10]在2011年报道了10例该技术使用经验，中风发生率将近20%的和30天死亡率为10%。此前的升主动脉腔内修复术应用的覆膜支架都是超说明书（off-label）的尝试使用，2011年报道了首例使用专为升主动脉设计的Zenith覆膜支架的A型主动脉夹层腔内修复术[11]。美国COOK公司开发了新一代只有16 Fr外径的覆膜支架，使得经左锁骨下动脉路径成为可能，减少了入路到病变距离，从而提高支架释放的准确性。目前，在A型主动脉夹层使用完全的覆膜支架腔内修复术仍需进一步的器械开发和经验累积。

2 腔内修复术在Stanford B型主动脉夹层中的应用

由于B型主动脉夹层行降主动脉置换外科手术有很高的死亡率（30天死亡率超过25%）[12]，在严重的主动脉患者使用内科保守治疗预后不佳，在1999年胸主动脉覆膜支架腔内修复术被成功报道以来得到广泛应用。一项meta分析[13]报道了B型主动脉夹层腔内修复术的成功率为（98.2±0.5）%，并发症发生率为（11.1±1.4）%，其中神经系统的并发症发生率为（2.9±0.7）%，截瘫的发生率较低（0.8±0.4）%。

腔内修复术后并发症发生率及死亡率明显低于外科手术。根据国际急性主动脉夹层登记注册研究，相对于外科手术，腔内修复术患者有更好的临床预后[14]。腔内修复术患者住院期间并发症发生率较外科手术治疗低（20.8% vs 40.0%，P=0.04），住院期间死亡率较外科手术低（33.9% vs 10.6%，P=0.002）。一项包含了1 951例患者的meta分析同样证实了相近的结果，腔内修复术患者30天/住院期间血管并发症（OR=0.373，P=0.036）和死亡率（OR=0.256，P=0.001）显著低于外科患者[15]。

目前尚缺乏急性主动脉夹层患者腔内修复术与药物保守治疗的随机对照研究结果。INSTEAD研究是一项慢性主动脉夹层的患者腔内修复术与内科药物保守治疗的随机对照研究，在第1年及第2年的随访中，两组患者死亡率相近，但2年主动脉血管重塑情况在腔内修复术组更好。今年公布的5年随访结果显示出了腔内修复术的治疗优势[16]。腔内修复术组5年的主动脉相关死亡率（6.9% vs 19.3%，P=0.04）和主动脉进展率 （27.0% vs 46.1%，P=0.04）更低。特别是在第2～5年期间，腔内修复术组患者全因死亡率（0% vs 16.9%，P=0.0003）、主动脉相关死亡率（0% vs 16.9%，P=0.0005）以及主动脉进展率（4.1% vs 28.1%，P=0.004）显著下降。研究发现，接受腔内修复术的患者在第2～5年获益与其更高的假腔血栓化有关。正在进行的ABSORB研究结果在未来可能给我们带来更多关于急性主动脉夹层内科保守治疗与腔内修复治疗对比的资料[17]。B型主动脉夹层腔内修复术的时机、覆膜支架覆盖的范围以及支架设计改进减少支架夹层逆撕等问题有待未来进一步研究和解决。

主动脉病变常常可累及分支血管，为了使得覆膜支架覆盖病变主动脉的同时保留重要的血管分支，近年来，“开窗分支支架技术”（fenestrated and side-branched modular endograft）、“烟囱支架技术”（chimney grafts）及“三文治技术”（sandwich technique）开始在主动脉瘤的腔内修复术中应用，在一些主动脉夹层患者中也开始尝试使用。

“开窗分支支架技术”是根据患者血管情况在对应于分支血管开口的主动脉覆膜支架上进行开窗的定制支架，并在主动脉覆膜支架释放后在开窗处到分支血管置入覆膜支架[18]。该技术的优势在于更完整地对分支血流进行保护。但该支架定制一般需要6～8周，尚未被允许在我国上市使用。“烟囱支架技术”主要应用在近端锚定区不足的主动脉夹层患者中，通过在主动脉覆膜支架近端的外缘置入支架，建立从主动脉覆膜支架近端到分支血管的通道，从而保存分支血流并获得更充分的近端锚定区[19]。“三文治技术”在两个重叠的主动脉覆膜支架之间置入到达分支血管的覆膜支架从而保留了支架中段的分支血管血流。“三文治技术”目前多被用于需要在胸腹主动脉都需要置入覆膜支架的患者，对腹腔动脉分支血管血流进行保护[20]。

综上，腔内修复术是急性主动脉夹层的一种相对安全和有效的治疗方法，有广泛的应用前景。然而器械设计有待进一步改进，相关临床研究有待更深入的开展。

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2013-11-28)

（编辑：漆利萍）

510080 广东省广州市，广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心内科

陈纪言 主任医师 博士 博士研究生导师 主要从事冠心病临床研究 Email:chen-jiyan@163.com 通讯作者：陈纪言

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10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.001