李建军

视角独特，旗帜鲜明
——2013 ACC/AHA降胆固醇治疗指南核心内容解读

李建军

美国心脏病学院 （ACC） 和美国心脏协会 （AHA） 近期推出了最新版降低心血管风险胆固醇治疗指南，引起了心血管及相关学科的高度关注。84页的新指南，内容丰富。其独特之处包括：新指南再次充分肯定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化发生与发展中的核心作用，强调降低动脉粥样硬化事件为治疗目标，提出4类他汀获益人群，但不再推荐具体的血脂治疗目标值；更新了一级预防的风险评估模型，建议同时评估10年和终生心血管疾病风险。本文就新指南之核心更新内容作一点评。

指南；动脉粥样硬化；低密度脂蛋白胆固醇；他汀

翘首以盼的美国心脏病学院/美国心脏协会（ACC/AHA）2013降胆固醇治疗降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南[1](以下简称新指南)替代ATP-IV终于问世了。84页的新指南,内容丰富，事实充分，观点明确，特征鲜明，应该说是人类动脉粥样硬化性疾病防治征程中，又一篇有一定份量的学术总结。一阵春风吹来之余,也带来几丝争议之处。笔者认为，究其原因与新指南在人类胆固醇管理的诸多方面做出了较大的变更不无关系。因此，充分理解指南产生背景，仔细解读指南核心内容，对我们借鉴与实践指南具有一定意义。为此，笔者现就新指南的重要更新阐述一下个人看法。

首先, 胆固醇代谢异常与冠心病之因果关系以“众所周知”来形容绝不过分。新指南再次充分肯定了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在动脉粥样硬化发生与发展中的核心作用，并更广泛地关注动脉粥样硬化性心血管疾病（简称ASCVD，包括冠心病、卒中、外周动脉疾病等动脉粥样硬化性相关疾病）的基本概念，从更高的层面指出关注ASCVD的重要性，修正了既往ATP指南仅仅关注冠状动脉事件风险的不足之处。

其次，新指南强调降低ASCVD事件为治疗目标，而非仅仅是LDL-C /非高密度脂蛋白胆固醇的达标或动脉粥样硬化病变的减少。笔者认为，新指南提出不针对靶目标开展胆固醇管理, 其原因是新指南采用随机对照临床试验（RCT）研究证据为依据，并从循证和临床实践的双重考虑而生。业已证实，设计科学、质控良好的RCT证据一直被视为循证医学评价体系中级别最高的证据。既往的循证证据未能提供LDL-C降至特定靶目标的确切获益，而他汀基础上使用非他汀类药物进一步降低LDL-C也未能获得额外ASCVD事件降低。RCT证据中的获益均是通过使用中等或高强度他汀治疗而获得。从临床角度来看，使用LDL-C靶目标或许会导致临床中有确切获益的他汀治疗不足（比如某些高风险人群使用低强度他汀即可达标），或过度使用无获益证据的非他汀类降胆固醇药物（比如使用高强度他汀治疗未能理想达标者可能会加用非他汀类药物）。故而新指南提出其论点也有其理论依据。此外，新指南中不以动脉粥样硬化病变的减少为治疗目标之提法，则可能回应当前相当数量的他汀类药物在抗动脉粥样硬化之研究中仅仅重点关注斑块逆转或消退，而未行心血管事件评估之现状。因此，新指南没有对血脂代谢异常进行全面介绍，而是紧紧围绕对降低事件意义最大的胆固醇管理进行证据回顾，指出“谁”应该接受“他汀治疗? 选择哪类降胆固醇治疗的药物? 采用“何种强度”的他汀治疗可以带来确切的降低ASCVD的获益？

同时, 新指南以基于RCT研究证据为依据，提出4类他汀获益人群：① 存在临床证据的ASCVD患者； ②原发性LDL-C升高 ≥190 mg/dl（4.9 mmol/L）的患者； ③无ASCVD临床证据，年龄为40～75岁，且LDL-C为70～189 mg/dl（1.8～4.9 mmol/L）的糖尿病患者；④无ASCVD临床证据或糖尿病，年龄为40～75岁，LDL-C为70 ～189 mg/dl（1.8～4.9 mmol/L），且10年ASCVD风险 ≥7.5%的患者。 其人群之清晰，参数之界定，依据之充分,是既往胆固醇治疗之指南所不及的。

再则，同样为了最大可能降低ASCVD事件的治疗目标，新指南更新了一级预防的风险评估模型。新的风险评估模型使用汇集队列方程评估ASCVD事件的总体风险（包括冠心病和卒中），这样可以使更多可能从降胆固醇治疗获益的人群得到识别和关注。新指南变革了胆固醇治疗理念，为临床医生提供了审视胆固醇管理的新视角。

值得指出的是，新指南存在地区性限制的局限性。 因新指南基于的RCT证据入选患者多是欧美国家的白人和黑人，亚裔人群相对较少，而新指南更新的一级预防风险评估模式也主要是针对白人和黑人。因此，新指南声明，该指南仅适用于美国的白人与黑人，不适用于美国定居的亚裔人群。此点也说明专家组撰写新指南的科学理念。同时，为我们学习和实践新指南也提示了一定的方向。

总之, 新指南以循证为基础，以降低ASCVD事件为最终治疗目标，以独特的视角和理念对胆固醇管理进行了旗帜鲜明的推荐。新指南的理念创新和模式创新值得我们学习和借鉴。在学习新指南的同时，我们应逐步积累国人胆固醇管理的获益和安全性证据，制定符合我们自己临床实践的指南。

[1] Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardilo, 2013, pii: S0735-1097(13)06028-2.

2013-12-10)

（编辑：漆利萍）

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 心血管疾病国家重点实验室血脂异常与心血管病诊治中心

李建军 教授 博士 博士研究生导师 主要从事血脂异常、炎症与心血管疾病研究 Email：lijianjun938@yahoo.com

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1000-3614（2014）01-0007-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.01.003