张 羽

（辽阳市中心医院病理科，辽宁 辽阳 111000）

卵巢肿瘤的分类与临床病理鉴别诊断的价值研究

张 羽

（辽阳市中心医院病理科，辽宁 辽阳 111000）

目的研究分析妇科卵巢肿瘤的新分类与临床病理鉴别诊断价值。方法依据卵巢肿瘤分类法，将卵巢肿瘤分类、组织病理学、生物学行为以及命名、术语有机地达到统一。结果WHO分类将卵巢肿瘤分为14类，给临床病理鉴别诊断提供了方便。结论卵巢肿瘤的新分类及病理诊断，为临床早期诊断、治疗、病因研究提供可靠的诊疗依据，值得在临床上推广应用。

卵巢肿瘤；分类；病理学；鉴别诊断

卵妇科肿瘤尤其是恶性肿瘤是威胁妇女健康的一类重要疾病，以往以子宫颈癌占第一位，卵巢癌次之。随着宫颈癌的治疗效果大幅度提高，妇女自我防范意识的增强，其发病率及病死率已持续下降，而卵巢恶性肿瘤的发病率呈上升趋势，早期诊断和治疗效果却没有明显改善，因而对于卵巢恶性肿瘤的诊断、治疗、病因研究显得越来越重要。现主要从病理学方面研究分析卵巢肿瘤的新分类及病理诊断价值与临床意义。

1 病理分类

由于卵巢肿瘤的起源及组织来源较复杂，故分类也较混乱，常是众说纷纭，给临床病理诊断带来很大难度。2009年正式公布的WHO卵巢肿瘤分类结合了1933年的分类法，使卵巢肿瘤分类、组织病理学、生物学行为以及命名、术语等都得到了统一。给临床病理诊断带来方便。1999年WHO分类将卵巢肿瘤分为14类：①表面上皮一间质肿瘤包括：a.浆液性肿瘤；b.黏液性肿瘤；c.子宫内膜样肿瘤；d.透明细胞肿瘤；e.移行细胞肿瘤；f.鳞状细胞肿瘤；g.混合性上皮肿瘤；h.未分化癌。②性索间质肿瘤包括：a.粒层一间质细胞肿瘤；b.支持一间质细胞肿瘤；c.环小管性索瘤；d.男女性母细胞瘤；e.不能分类性索一间质肿瘤；f.类固醇（脂质）细胞肿瘤。③生殖细胞肿瘤包括：a.无性细胞瘤；b.卵黄囊瘤；c.胚胎性癌；d.多胚瘤；e.绒癌；f.畸胎瘤。④性腺母细胞瘤。⑤非性腺母细胞型生殖细胞一性索一间质肿瘤。⑥卵巢网肿瘤。⑦间皮肿瘤。⑧起源不明的肿瘤和杂类肿瘤。⑨妊娠滋养细胞疾病。⑨非特异性软组织肿瘤。10恶性淋巴瘤、白血病、浆细胞瘤。11不能分类肿瘤。12继发性肿瘤。13瘤样病变。

2 常见卵巢恶性肿瘤的病理诊断

卵巢表面上皮一间质肿瘤最常见，该类常见的恶性肿瘤有：①卵巢浆液性癌：大体：呈囊性，部分呈实体或乳头状结构，常有出血坏死，部分肿瘤穿破囊壁向外生长，形成乳头突起。光镜：上皮复层化超过三层以上，细胞重度异型性，核分裂活跃，上皮共壁、筛状结构，卵巢间质浸润和卵巢外浸润。若有大量砂粒体，细胞核不典型性不超过中等程度的癌称砂粒体癌。②黏液性癌：大体：较浆液性癌大，圆形或分叶状，切面呈囊性，多房，囊腔内含血性胶状黏液性物质，可见出血坏死灶。光镜：上皮重度非典型增生伴黏液分泌异常，核分裂活跃，腺体背靠背，上皮层内小囊、上皮共壁及筛状结构形成，间质浸润或卵巢外浸润。可分为子宫内膜型和肠型，后者含杯状细胞、神经内分泌细胞和paneth细胞。③卵巢子宫内膜样癌：大体：有包膜，光滑结节状，切面似囊腺纤维瘤，半囊半实，充以血性或褐色液体，囊壁有乳头或瘤结节突起。光镜：与子宫体的子宫内膜癌相似，可分为内膜样腺癌、卵巢透明细胞癌（癌细胞排列呈巢状或腺管状，可见“鞋钉”状细胞）、卵巢鳞腺癌、卵巢角化腺癌。④子宫内膜样间质肉瘤大体：呈圆形或不规则形，切面以实性为主，色黄或乳白色，常伴出血坏死。光镜：肉瘤细胞呈圆形或卵圆形，核仁不明显，胞质稀少而淡染，似增殖期内膜间质，多数瘤细胞缺乏或轻度核间变。间质布满厚壁小血管，瘤组织呈旋涡状围绕小动脉。⑤卵巢透明细胞癌：大体：呈实性或囊性，有包膜，分叶状，切面有常有大小不等囊腔，囊内含褐色胶样或黏液样液体，常伴出血坏死。光镜：常见三种癌细胞，透明细胞、嗜酸性细胞、鞋钉细胞，透明细胞数量占50%以上。肿瘤细胞有四种排列方式。a.小管小囊型：即在纤维间质中，有小囊及小管结构，囊壁内寸透明细胞。b.乳头状型：透明细胞呈偏心性增生或似宫内膜腺上皮不典型增生。c.团块型：透明细胞及嗜酸细胞呈实性团块或梁索状排列。d.镶嵌小囊型：透明细胞及嗜酸细胞团镶嵌在致密或疏松纤维间质内。⑥恶性勃勒纳瘤：大体：很少见，切面灰白色伴有大小不等的囊腔，囊内可见乳头生长。镜下可见勃勒纳瘤结构及间质浸润，并有移行上皮癌、鳞状上皮癌、低分化腺癌等混合存在。⑦卵巢未分化癌多呈实性伴出血坏死，瘤细胞异型性显著核份裂象多。

卵巢性索一间质性肿瘤包括所有由性索、或原始皮质小叶，和胚胎性腺的特异性间质衍化而来的肿瘤。该类肿瘤虽起源复杂，组成成分多样，但大部分为良性肿瘤，预后相对较好。但成人型粒层细胞瘤属恶性潜在性肿瘤，恶变率在10%左右，如有以下情况应高度警惕恶性：患者在40岁以后才确诊为粒层细胞瘤，有腹部症状，可触及肿块，双侧均有，并卵巢外播散，肿瘤呈实性，直径＞15 cm，镜下核分裂象明显[4-6]。

卵巢类固醇细胞肿瘤因瘤细胞呈大圆形或多角形，胞质内富含类脂质，并能分泌各种类固醇激素而得名，多由肾上腺样细胞、间细胞、及黄体细胞等彼此不同程度的混杂而成，多属良性肿瘤，但瘤细胞有显著异型，或核分裂象众多，肿瘤直径＞8 cm以上者有恶变可能性。

卵巢生殖细胞肿瘤是卵巢较常见的肿瘤，起源于原始生殖细胞。常见恶性肿瘤如无性细胞瘤、内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤、恶性混合性生殖细胞肿瘤等。①无性细胞瘤：又名精原细胞瘤，年龄在 20～30岁，常合并性腺发育异常或发育不全，大体：肿瘤呈圆、椭圆形，表面光滑，包膜较完整，切面实性，质韧，灰红或灰黄。光镜：瘤细胞圆形或卵圆形，核居中核膜清晰，核分裂象易见，胞质丰富，瘤细胞呈团或条索状排列，之间由纤维间隔及淋巴细胞包绕，部分可见组织细胞、上皮样细胞、朗汉斯巨细胞，但一般无干酪样坏死，可与结核鉴别。②内胚窦瘤：又名卵黄囊瘤，大体表面光滑，有包膜，灰白或淡棕色切面实性，可见多少不等蜂握窝状微囊及小囊，内含水样液或血性浆液。光镜：因其常分五种类型，结构复杂多样，故常有如下十种结构：a.微小囊上皮为扁平或立方上皮。b.内胚窦样结构，立方型或矮柱状单层或2～3层肿瘤细胞围绕小的厚壁血管及间质，形成宽乳头样结构，乳头外有球囊样结构，乳头上皮极向紊乱。c.实性结构：幼稚胚胎上皮呈实性或团索状。d.腺泡或腺管结构。e.多囊状卵黄囊样结构。f.疏松黏液水肿样间质。g.乳头状。h.大囊状。i.肝样似肝癌。j.原始内胚层，似肠型上皮分化。③未成熟畸胎瘤：大体：多为实性，单侧发生，呈圆形或椭圆形，结节状，表面光滑切在可见出血坏死，但血性黏液、毛发、皮脂少见。镜下：以神经未成熟组织最多见，包括原始神经上皮管结构、黑色素内界膜和髓母细胞或神经母细胞的菊形团结构，还可见原始间叶组织如胚胎性软骨、扁平上皮等。卵巢恶性混合性生殖细胞肿瘤是由无性细胞瘤、内胚窦瘤、未成熟畸胎瘤等多种恶性生殖细胞肿瘤成分混合组成[7-9]。

卵巢性腺母细胞瘤由原始生殖细胞及性索成分组成，肿瘤几乎皆发生于发育不良性腺。肿瘤常呈圆形，表面光滑外凸，质韧，切面灰白灰黄，有砂粒感。镜下可见生殖细胞及性索成分（较小的上皮样细胞似支持或粒层细胞），其性索成发排列呈微滤泡或花冠状或栅栏状与生殖细胞混杂。该瘤多属良性，但其生殖细胞成分却具备恶性可能。若并存生殖细胞癌，亦比纯生殖细胞肿瘤的恶性度低，预后好。

非卵巢特殊性组织来源肿瘤中可见的恶性肿瘤有卵巢纤维肉瘤、卵巢平滑肌肉瘤、卵巢横纹肌肉瘤、血管肉瘤、恶性淋巴管瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、恶性神经鞘瘤、恶性淋巴瘤、白血病等。组织来源未定的卵巢如卵巢鳞状细胞癌、卵巢肝样癌。卵巢转移性肿瘤如：克根堡氏瘤、大肠癌转移等。因这些肿瘤相对卵巢或其他器官而言无明显特异性[10-11]。

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