陈红兵 李 波 刘 骋 程 冬 李清华 周正兴

（合肥市第一人民医院 泌尿外科，安徽 合肥 230061）

PCNL术后迟发性大出血影响的因素分析及治疗（附6例报道）

陈红兵 李 波 刘 骋 程 冬 李清华 周正兴

（合肥市第一人民医院 泌尿外科，安徽 合肥 230061）

目的探讨PCNL术后迟发性大出血的影响因素和处理方法。方法一组364例行PCNL手术的患者中，有6例在术后3～7 d出现迟发性大出血。男4例，女2例，肾脏多发性结石4例，输尿管上段结石2例，回顾性分析迟发性出血的临床表现、影响因素及治疗经验。结果数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）结果示：4例为假性动脉瘤，1例为假性动脉瘤合并动静脉瘘。保守治疗1例，介入栓塞治疗5例，1例行2次介入栓塞治疗。结论PCNL术后迟发性大出血比较少见，难以预料。往往与穿刺通道有关。保守治疗无效时，应该及时采用选择性动脉栓塞术治疗

经皮肾镜碎石术；迟发性大出血；数字减影血管造影；选择性肾动脉栓塞

Fernastrom和Johansso在1976年首次报道PCNL治疗上尿路结石[1]。此后，随着设备和技术的改进，PCNL已经成为治疗复杂性上尿路结石的常规方法。目前，虽然ESWL和输尿管软镜广泛运用于上尿路结石，但是仍然有一部分病例需要通过PCNL来处理。PCNL是微创手术方法，相对于开放手术，具有损伤小、恢复快等优势。但是术后并发症并不少见，有报道发生率达83%[2]，大部分并不严重。其中，术后迟发性大出血是严重并发症之一，如果处理不及时，可能危及生命。我科在2009年～2014年，在364例PCNL手术中，有6例患者出现了术后迟发性大出血，经过保守治疗和选择性肾动脉栓塞治疗，效果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：本组共6例，男4例，女2例，年龄44～64岁，平均年龄51岁。输尿管上段结石2例，左侧2例，右侧4例。输尿管上段结石2例，肾脏结石4例，均为多发结石，结石大小1.2 cm×1.0 cm～2.5 cm ×3.0 cm。病史1个月～5年。采用F16-18鞘，穿刺通道位于上盏1例，中盏4例，下盏1例，4代EMS气压弹道碎石4例，钬激光碎石2例。术后大出血时间3～7 d，2例在术后7 d拔除肾脏造瘘管时大量新鲜血液自造瘘口处涌出，1例术后5 d大便时肾造瘘管内流出大量新鲜血。血红蛋白较术前下降30～65 g/L，红细胞压积下降11%～16%。1例有休克表现：血压70/30 mm Hg，面色苍白，出冷汗。1例术后第1天出现高热，血常规：WBC 17.19×109/L，N 88.6%。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗：夹闭肾造瘘管，更换三腔导尿管行膀胱冲洗，清除膀胱血凝块，2例术后7 d拔除肾脏造瘘管的，予凡士林纱条填塞造瘘口，静脉补液扩容、止血、输血，密切观察生命体征及出血量。

1.2.2 介入治疗：保守治疗无效的患者行介入栓塞治疗，采用改良Seldinger穿刺技术，局部麻醉下先用5F猪尾巴导管于双侧肾动脉上水平行DSA造影，了解有无肾动脉变异、观察病变侧肾动脉走行及分支情况，然后再用4F或5FCobra导管或F同轴导管超选择至肾动脉及病变血管，再次造影重点显示可疑血管及病变血管，必要时加照斜位。对比剂为非离子型碘海醇或优维显，根据病变部位及性质选择栓塞材料，1例证实为动静脉瘘，选用弹簧圈栓塞。其余的用明胶海绵条栓塞。栓塞后复查肾动脉造影，检查栓塞效果。穿刺部位加压包扎，制动。观察血尿改善情况及生命体征。

2 结 果

1例拔除肾造瘘管后大出血的患者，经过造瘘口凡士林纱条填塞、膀胱冲洗、输血等保守方法处理后，血压平稳，血红蛋白及红细胞压积没有持续下降，3 d后血尿逐渐转淡。DSA结果显示4例为假性动脉瘤，经过超选介入栓塞后血尿消失。1例为假性动脉瘤合并动静脉瘘，第一次介入治疗发现假性动脉瘤，明胶海绵条栓塞后血尿没有缓解，3 d后再次介入治疗，DSA显示另外一枝受损动脉增粗、不规则，动脉期血直接流向静脉。用弹簧圈栓塞后，2 d后血尿逐渐消失。

3 讨 论

PCNL术后迟发性大出血虽然少见，但来势凶猛，往往让泌尿科医师措手不及，在术后并发症分级Clavein 评分中定为3A（出血需要膀胱冲洗、引流）和3B（出血需要介入栓塞治疗）[3]，属于严重术后并发症。多出现在3周以内，甚至数年以后[4]，何永忠等报道3812例MPCNL术后迟发性大出血12例，发生率0.31%，其中假性动脉瘤7例，动静脉瘘5例[5]。Skolarikos的研究显示PCNL术后迟发性出血的发生率为0.6%～1.4%[2]。国外PCNL术后迟发性大出血发生率总体要高于国内，有人认为可能跟国外普遍采用标准穿刺通道有关。但Knoll等[6]对比研究了25例接受传统PCNL及25例行MPCNL的患者，发现MPCNL组患者仅有较少的住院天数及术后疼痛，而迟发性出血发生率无明显差异。可见采用标准通道并没有增加术后迟发性大出血的发生率。

Michel等认为PCNL术后迟发性大出血的原因主要是假性动脉瘤和动静脉瘘，通常需要干预性治疗（如介入栓塞），假性动脉瘤的形成，是由于穿刺扩张通道时损伤动脉壁后形成搏动性血肿，血肿周围纤维包裹与动脉腔相通所致；动静脉瘘形成是由于术中同时损伤相邻动静脉，动脉血直接进入静脉内所致[7]。出血的诱因往往是术后拔除造瘘管、腹压增加或剧烈活动造成扩张通道创缘血痂脱落。本组1例患者在大便时发现肾造瘘突然流出大量新鲜血，即刻出现血压下降（70/30 mm Hg）、面色苍白、心慌等休克早期症状。另有2例在术后7 d拔除肾造瘘管时，造瘘口涌出大量新鲜血，即刻填塞造瘘通道，又出现膀胱血凝块填塞现象。

文献报道PCNL术后迟发性大出血的影响因素主要有：穿刺技术、结石类型、硬镜摆动角度过大、糖尿病、术前行ESWL治疗、上盏通道等[8-10]。Srivastava认为穿刺技术是影响术后迟发性出血的关键因素，从肾后外方经Brodel无血管区穿刺肾中下盏穹隆部可以减小血管损伤的机会[11]。在欧美，很多PCNL穿刺通道的建立是在X线透视下完成的，通过“牛眼征”技术可以建立精确的穿刺通道，有效的避免穿出肾盏损伤动脉。B超引导下的穿刺也可以建立准确的通道[12]。并且，在彩色多普勒超声实时引导下穿刺进针，可以有效的避开走行异常的肾脏血管，但需要医师有丰富的经验[13]。Stoller认为硬镜大角度暴力操作容易损伤盏颈口血管[14]。本组有2例为输尿管上段结石，经中盏通道进入输尿管上段碎石，进镜角度较大，术后迟发出血可能与术中撕裂小动脉有关，应尽量避免这种操作，选择合适的通道或者使用软镜。

PCNL术后迟发性大出血是肾动脉损伤所致，所以出血常较迅速。需要及时处理，保守治疗方法包括：输血、补液、穿刺通道填

塞、膀胱冲洗清除血凝块等。本组有1例经过上述处理，成功止血。如果保守治疗不成功，选择性肾动脉造影和栓塞则是首选的治疗方法，选择性肾动脉造影既能明确诊断，又能同时通过选择性肾动脉栓塞达到治疗目的，最大限度地保护肾功能，需要注意的是微小动静脉瘘在血管造影中容易漏诊[15]，本组有1例假性动脉瘤合并动静脉瘘，第1次介入治疗时肾动脉造影只发现了假性动脉瘤，栓塞治疗后血尿没有明显缓解，第2次肾动脉造影才发现动静脉瘘，用弹簧圈栓塞后血尿消失。

总之，PCNL术后迟发性大出血是PCNL术后严重并发症之一，虽然发生率不高，但处理不及时将会危及患者的生命，泌尿科医师应引起足够的重视，需要告知患者有迟发性出血的可能。另一方面，应该提高穿刺技术，选择合适的通道，减少肾动脉损伤的机会。

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Evaluation of Factors Affecting Massive Delayed Hemorrhage after Percutaneous Nephrolithotomy and Treatment for this Complication（Report of 6 Cases）

CHEN Hong-bing, LI Bo, LIU Cheng, CHENG Dong, LI Qing-hua, ZHOU Zheng-xing
(Department of Urology, Hefei First People’s Hosptial, Hefei 230061, China)

ObjectivesTo evaluate the affecting factors of massive delayed hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy (PCNL) and the management to deal with this complication.MethodsFrom 2009 to 2014,364 patients had underwent PCNL for upper urinary calculi, massive delayed hemorrhage occurred in 6 of them, 4 males and 2 females, Clinical manifestation, Affecting factors and treatment experience of massive delayed hemorrhage after PCNL were retrospectively analysised according to these cases.ResultsThe results of digital subtraction angiography showed that renal pseudoaneurysm (RAP) in 4 cases, RAP combined with renal arteriovenous fistula (RAVF) in 1 case. 1 case were successfully managed with conservative treatment and the hematuria resolved. 5 cases were treated with selective renal arterial embolization, with complete resolution of haemorrhage, no further clinical deterioration, and preservation of renal functionl of the 5 cases underwent repeat angiography and embolization of the lesion.ConclusionsMassive delayed hemorrhage after PCNL is a rare and unpredictable complication of percutaneous nephrolithotripsy,this complication is generally associated with the nephrostomy tract,when conservative treatment is inefficacy, selective renal arterial embolization should be performed timely.

Percutaneous nephrolithotomy (PCNL); Massive delayed hemorrhage; Digital subtraction angiography(DSA); Selective renal arterial embolization

R692.4

B

1671-8194（2014）34-0031-02