班清媚* 胡庆兰 崔艳萍

（广东省清远市妇幼保健院，广东 清远 511515）

宫腔镜手术联合黄体酮胶囊诊治子宫内膜息肉的临床分析

班清媚* 胡庆兰 崔艳萍

（广东省清远市妇幼保健院，广东 清远 511515）

目的探讨宫腔镜手术联合黄体酮胶囊诊治子宫内膜息肉的临床疗效。方法回顾性的分析我院2009年1月至2013年6月收治的258例子宫内膜息肉患者，所有患者是采用宫腔镜检查发现子宫内膜息肉转行宫腔镜子宫内膜息肉电切术同时予行诊刮术，术中电切出组织及刮出组织全部送病理检查。经病理确诊为子宫内膜息肉者随机分为两组，对照组122例为单纯行子宫内膜息肉电切术组；研究组136例为子宫内膜息肉电切术加服黄体酮胶囊组。比较分析两组的治疗效果。结果对照组复发率13.12%（16/122）；异常子宫出血发生率20.49%（25/122）；研究组复发率3.68%（5/136）；异常子宫出血发生率5.15%（7/136）。两组比较有显著差异性。子宫内膜息肉不孕症患者25例行宫腔镜检查及宫腔镜子宫内膜息肉电切术后联合黄体酮胶囊治疗后19例成功妊娠。宫腔镜诊断与病理诊断比较符合率为91.5%。结论①宫腔镜诊断和治疗子宫内膜息肉有较高的临床价值；②宫腔镜子宫内膜息肉电切术后应用黄体酮胶囊可以抑制子宫内膜局部过度增生，改善症状和降低子宫内膜息肉的复发；可以提高子宫内膜息肉导致不孕患者的生育能力。值得临床推广应用。

子宫内膜息肉；宫腔镜手术；黄体酮胶囊；不孕症；复发

子宫内膜息肉是妇科常见的子宫内膜病变之一。近年来，子宫内膜息肉发病率呈明显上升趋势，引起很多学者关注。随着宫腔镜技术的广泛开展及术后随诊率的提高，诊断率也提高。据研究报道，子宫内膜息肉发病率为7.8%～41%[1]，好发于35岁以上女性，随年龄增长发病率逐渐增高，围绝经期发病率最高。主要表现为月经过多，经间期出血，不规则出血，也是导致不孕的原因。子宫内膜息肉治疗目的是摘除术、消除症状、减少复发。目前其治疗以手术为主，多采用宫腔镜下息肉切除术，但单纯手术治疗，术后复发率高。根据文献报道子宫内膜息肉手术后的复发率为5.7%～25.0%，且有一定的恶变。生育年龄息肉恶变率0.5%～1.0%，围绝经期和绝经后妇女可高达10.0%～15.0%[2]。有研究表明子宫内膜息肉的形成与雌激素过高有关，息肉的复发是治疗的难点和重点。如何采用更合理的治疗手段，是临床医师最关心的问题，也是一个值得探讨的问题。本文对我院收治的136例子宫内膜息肉患者行宫腔镜手术联合黄体酮胶囊治疗的临床疗效进行分析总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析我院2009年1月至2013年6月收治的子宫内膜息肉患者258例。年龄25～60岁，平均42.5岁。所有患者均行宫腔镜检查及子宫内膜息肉电切术及分段诊刮术，以术后病理证实为子宫内膜息肉。其中围绝经期妇女月经紊乱142例；生育年龄不规则阴道流血62例，乳腺癌患者服用他莫昔芬B超提示子宫内膜增厚6例；无临床症状，B超提示子宫内膜异常回声23例；合并不孕症患者25例。子宫内膜息肉导致的异常子宫出血合并贫血症状患者92例。将收治的子宫内膜息肉患者258例患者随机分为两组。对照组：单纯行子宫内膜息肉电切术组122例，术后不给予任何治疗。研究组：子宫内膜息肉电切术后联合黄体酮胶囊治疗136例。两组患者在年龄、病情及手术时间等方面均无统计学差异。

1.2 方法：两组患者均选择在月经干净3～7 d内或选择出血少时进行宫腔镜手术。

1.2.1 宫腔镜检查的适应证：子宫异常出血；月经过多；月经周期不规则或淋漓出血及腹痛；B超提示为宫内异常回声；不孕症。

1.2.2 宫腔镜检查禁忌证：体温≥37.5 ℃；生殖系统急性炎症；近期有子宫穿孔宫腔操作史；有高血压病、糖尿病症状控制不理想者；心肺功能不全者。

1.2.3 宫腔镜检查及手术方法：器械为德国GIMMI-HYS宫腔镜，5% GS膨宫液，膨宫速度150 mL/min，切割电流功率80～100 W，电凝功率50～60 W。具体方法：术前准备排除禁忌证，术前予阴道后穹窿塞入米索前列腺醇片400 μg或塞肛门以软化宫颈；术前禁食并予静脉基础麻醉或硬膜外麻醉；宫腔镜检查术前予扩宫条扩张宫颈管至7号，予宫腔镜检查后确定息肉部位、大小、数目和范围后，扩宫条扩张宫颈管至10号，即转予行宫腔镜单极环状电极电切息肉基底部，根据年龄、有无生育要求决定电切深度。无生育要求月经过多或子宫内膜过度增厚切除子宫内膜功能层、基底层、深度达蒂根下2～3 mm的浅肌层组织。有生育要求切除息肉基底部及内膜基底层。术中注意生命体征监护，术后予行诊断性刮宫术，将切除组织及刮出物均送病理检查。术后予预防感染2 d。研究组术后5 d或下次月经后半周期口服黄体酮胶囊100 mg bid×10 d，连续3个月。

1.2.4 疗效标准：术后1、2、3、6、9、12个月复查。复查内容：术后阴道流血持续时间、月经恢复、异常子宫出血、症状改善情况，B超了解子宫内膜情况。术后6个月～1年再次出现症状，予B超提示内膜增厚，考虑子宫内膜息肉，予行宫腔镜复查，证实为子宫内膜息肉复发。有效：术后月经经量正常，出血减少，周期规律，贫血改善，不孕患者妊娠；无效：月经量无改善，仍有不规则阴道出血或子宫内膜息肉再次复发。

2 结 果

2.1 宫腔镜术中情况：258例患者手术均顺利完成，无出现子宫穿孔，TURP综合征，空气栓塞等并发症。宫腔镜下诊断子宫内膜息肉236例，其中多发子宫内膜息肉128例，单发子宫内膜息肉54例，单纯宫颈管息肉36例，输卵管开口附近息肉者18例，息肉最小0.3 cm×0.5 cm ×0.5 cm，最大3 cm×3 cm×2 cm，形状呈纸状、球形、舌状等，息肉表面光滑，呈粉红色或黄色，伴有子宫内膜增厚，息肉有蒂与子宫壁相连，蒂部长短、宽窄不等，可随膨宫液的流动而摆动。

2.2 术后病理检查结果：单纯子宫内膜息肉94例，子宫内膜息肉伴单纯性增生84例，子宫内膜息肉伴复杂性增生22例，子宫内膜息肉伴子宫内膜炎58例。其中1例43岁患者为子宫内膜息肉术后3个多月复查宫腔镜息肉电切术病理检查为子宫内膜样腺癌（中分化）。本研究宫腔镜诊断与病理诊断符合率为91.5%。子宫内膜息肉恶变率为0.4%。

2.3 两组的疗效及复发情况。对照组：治疗有效率66.4%（81/122）；子宫内膜息肉复发率13.12%（16/122）。异常子宫出血症状的发生率20.49%（25/122）；术后3个月出现3例阴道淋漓出血；术后6个月出现8例经间期出血；术后9个月出现8例经期延长；术后12个月出现9例不规则阴道流血。对术后3～12个月出现异常子宫出血B超提示子宫内膜增厚患者再次宫腔镜检查，诊断12例子宫内膜息肉复发，予电切术加诊刮术，其中1例术后6个月异常子宫出血复查病理诊断为子宫内膜腺癌（中分化）。术后3～12个月无临床症状者，予复查B超子宫内膜明显增厚，再次宫腔镜检查发现子宫内膜息肉复发有4例。研究组：治疗有效率91.5%（124/136）。异常子宫出血症状的发生率5.15%（7/136）；术后3个月3例患者出现经期延长；术后6个月2例患者出现月经淋漓出血；2例出现经间期出血。对有异常子宫出血症状患者加服用黄体酮胶囊3个疗程症状改善。子宫内膜息肉复发率3.68%（5/136）；3例患者无临床症状，术后6个月予复查B超示宫内异常回声，予再次宫腔镜检查发现子宫内膜息肉复发予行电切术。2例术后3月复查B超提示考虑子宫内膜息肉，再次宫腔镜检查发现子宫内膜息肉复发予行电切术。复发患者术后继续月经后半周期服用黄体酮胶囊3个疗程后，按规定时间随访未见复发。研究组患者中未发现恶变病例；子宫异常出血，月经紊乱者予药物治疗后100%症状改善，随访期间无复发病例。25例子宫内膜息肉不孕症患者予治疗3个疗程后，月经恢复正常，术后4～6个月妊娠的有19例（排除盆腔因素）。

3 讨 论

3.1 宫腔镜手术诊治子宫内膜息肉的价值：子宫内膜息肉是生育期及围绝经期前后的妇女的常见病。子宫内膜息肉是子宫内膜腺体、间质过度增生产生的凸出于内膜的肉质瘤体[3]。可发生于宫腔的任何部位，呈单个或多发，呈灰红色，有光泽，一般体积小，平均直径在0.5～2 cm，小的仅1～2 mm直径，大而多发者可充满宫腔，蒂粗细长短不一。长者可突出于子宫颈口外。有的蒂短呈弥漫性生长。子宫内膜息肉形成的原因：目前研究证实与无孕激素对抗的雌激素内膜增生、服用他莫昔芬、长期慢性炎症和子宫内膜异位症有关。临床上可无临床表现症状，或异常子宫出血、不孕等。子宫内膜息肉极少数自然消退，大多数持续存在，约0.5%可能恶变。本研究恶变率为0.4%。因此需积极治疗。目前子宫内膜息肉以手术治疗为主，包括刮宫术、宫腔镜下息肉电切术和子宫切除术等。传统的诊刮术是盲刮，可能遗漏1/3～1/4的宫腔面积，且息肉为光滑的纤维结缔组织，难以刮出或组织破碎不易得到病理诊断。有报道刮宫后残留率高达20%～25%[4]。宫腔镜可直视宫腔内息肉形态、大小、位置、且准确地取材及观察术后宫腔内是否有遗留物。所以宫腔镜是诊断子宫内膜息肉的金标准。宫腔镜手术治疗是首选的方法。

目前根据年龄及生育要求采用宫腔镜手术。有生育要求者行宫腔镜电切除息肉，不损伤内膜，是唯一能够看清息肉蒂部，自根部切除且并发症少的方法[5]。月经过多，口服他莫昔芬，年龄偏大的无生育要求者可宫腔镜子宫内膜息肉电切术加子宫内膜切除术，不但切除病变的组织，使内膜不再增生，降低复发率，而且保留子宫，保持了盆底的正常解剖结构。

多数学者认为息肉来自未成熟的子宫内膜，尤其是基底部内膜[6]。近年研究发现，子宫内膜息肉的发生与子宫内膜局部雌激素受体（ER）、孕激素（PR）的异常有关，息肉局部和周围正常内膜雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）的含量不同，这说明了子宫内膜存在对雌激素、孕激素影响的效应差异性[7]。因息肉邻近内膜常有不同的病理改变，息肉有癌变可能。所以根据子宫内膜息肉的病理特点，在宫腔镜下电切除息肉同时仍有必要行刮宫术，排除其他内膜病变，并及时治疗。本研究组宫腔镜诊断率高，与病理诊断比较符合率为91.5%。

3.2 宫腔镜手术联合孕激素治疗子宫内膜息肉的效果评价：在临床医疗活动中，对子宫内膜息肉的处理发现医师经常只关注眼前的处理，而不注意术后的宣教和随诊处理。子宫内膜息肉可引起子宫异常出血、不孕等，且伴有不典型性增生的改变或恶变的可能。术后未予处理异常子宫出血将反复发作，子宫内膜息肉复发，贫血，严重危害患者整体健康和生活质量。

子宫内膜息肉的形成与雌激素过高有关，子宫内膜息肉术后长期月经异常或雌激素作用而无孕激素拮抗者，则需辅以相应治疗以防复发。黄体酮胶囊（益玛欣）是来源于天然的一种孕激素。在充足雌激素存在时，黄体酮能使子宫内膜由增殖期改为分泌期。子宫内膜息肉的形成可能与雌激素水平过高有关。孕激素（甲羟孕酮、炔诺酮、黄体酮胶囊等）可促使在高雌激素水平作用下的增殖子宫内膜转化成类分泌期变化，并可使子宫内膜逐渐变薄，促使子宫内膜彻底脱落，从而抑制子宫内膜息肉的形成。同时能有效抑制FSH、LH的水平，特别是能明显抑制内源性雌激素的产生。因此抑制子宫内膜的过度增生，进一步改善症状并降低子宫内膜息肉的复发。根据本研究患者术后病理检查结果提示，子宫内膜息肉常伴有单纯性子宫内膜增生、复杂性子宫内膜增生，术后予联合口服黄体酮胶囊可以调整月经周期，恢复正常的内分泌功能，建立正常月经周期。

子宫内膜息肉导致的不孕症是由于位于宫角部的息肉或巨大的息肉封闭了输卵管、宫颈内口影响了精子的上行以及宫腔息肉影响受精卵的着床。单纯息肉切除术后，内膜层重新修复，内膜将变得光滑、平整，使受精卵容易着床，提高了不孕患者的生育能力。同时术后联合黄体酮胶囊，可以调节月经周期补充黄体功能不足或溶黄体机制异常引起的黄体萎缩不全，从而提高不孕患者的生育能力。本研究组中有19例已妊娠。

综上所述，子宫内膜息肉的发生与雌激素有关，一旦发现应及早治疗，防止复发或癌变。宫腔镜手术切除后，根部已破坏，术后加予孕激素（黄体酮胶囊）等药物，抑制子宫内膜的生长，从根本上预防了息肉的复发，对减少月经量、调节月经周期、纠正贫血症状、提高不孕患者的生育能力临床疗效满意，值得临床推广应用。

[1] 苏婷婷.子宫内膜息肉发病机制的研究进展[J].现代妇产科进展,2013,22(5):413-415.

[2] 王轩,黄向华.子宫内膜息肉手术治疗进展及其复发的预防[J].中华妇产科杂志,2011,46(40):307-310.

[3] 梁海燕,凌斌.围绝经期子宫内膜病变所致阴道流血[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(10):724-727.

[4] 曹泽毅.中华妇产科[M].2版.北京:人民卫生出版社,2005:227.

[5] 夏恩兰妇科内镜学[M],北京人民卫生出版社,2011:558-560.

[6] 武力,王允新.子宫内膜息肉的相关因素探讨[J].医学综述,2007, 13(11): 862-863.

[7] 王云丽.子宫内膜息肉病因学及易患因素研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2008,27(6):370-373.

Clinical Analysis of Hysteroscopic Surgery Combined with Progesterone Capsules for Treatment of Endometrial polyps

BAN Qing-mei, HU Qing-lan, CUI Yan-ping
(Maternal and Child Health Care Hospital of Qingyuan, Qingyuan 511515, China)

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of hysteroscopic surgery combined with progesterone capsules for treatment of endometrial polyps.MethodsIn the retrospective analysis of our hospital from January 2009 to June 2013 were treated 258 cases of endometrial polyps, all patients were found using hysteroscopy switch hysteroscopic endometrial polyp resecelectrosurgical excision procedure and scraped tissue were sent to pathology. Pathologically diagnosed as endometrial polyps were randomly divided into two groups, 122 cases in the control group were with electrosurgical excision procedure of endometrial polyps; 136 cases in the study group were with endometrial polyp by electrosurgical excision procedure and progesterone capsules. Comparative and analysis of treatment effects between the two groups.ResultThe recurrence rate in the control group was 13.12% (16/122), the incidence of abnormal uterine bleeding was 20.49%(25/122), Study group relapse rate was 3.68%(5/136), the incidence of abnormal uterine bleeding was 5.15%(7/136). Both groups had significant differences. Infertility 25 endometrial polyps after routine hysteroscopy and hysteroscopic resection of endometrial polyps with capsule in treating 19 cases of progesterone successful pregnancy. Diagnostic hysteroscopy more in line with the pathological diagnosis was 91.5%.Conclusion①Hysteroscopic diagnosis and treatment of endometrial polyps have a higher clinical value; ②Hysteroscopic resection of endometrial polyps application of progesterone capsules can suppress endometrial hyperplasia local, improve symptoms and reduce the recurrence of endometrial polyps; improve the fertility of endometrial polyps cause infertility patients. It deserves to be applied in clinical practice.

Endometrial polyps; Hysteroscopy; Progesterone capsules; Infertility; Relapse

R737.33

B

1671-8194（2014）34-0016-03

*通讯作者：E-mail： bqm900@126.com