徐洪琴

（江苏省苏州市立医院北区血液透析中心，江苏 苏州 215000）

连续性静脉-静脉血液滤过（continuous veno–venous hemofiltration，CVVH）是连续性血液净化技术常用的一种方法。具有血流动力学耐受性好，很好控制氮质血症和酸碱、电解质平衡，快速清除过多液体等诸多特点。早期大剂量能持续稳定调整内环境，能调整免疫细胞、内皮细胞功能障碍，重建机体免疫内稳态，摆脱病理状态对某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件[1]。该方法已广泛应用于危重症患者的治疗中，取得良好的治疗效果。CVVH作为一种特殊治疗方法，专业性强，风险大，治疗过程中可能产生一些护理安全问题，会给患者带来身心损害，甚至造成患者死亡。因此，正确认识、积极防范护理安全隐患，对于维护患者权益，更好地开展护理工作有着重要意义。我科从2011年1月至2013年12月，共进行CVVH治疗49例危重症患者，针对可能发生的护理安全问题提出相应对策，报道如下。

1 临床资料

患者49例，其中男性34例，女性16例，年龄32～91岁。急性胰腺炎4例，重症感染5例，急慢性肾功能衰竭12例，急性左心衰竭、肺水肿4例，脑出血5例，糖尿病乳酸酸中毒1例，糖尿病酮症酸中毒1例，高钾血症1例，多发伤5例，严重烧伤7例，外科手术后4例。均采用股静脉置管建立血管通路，使用普通肝素、低分子肝素或无肝素抗凝方法，置换液前稀释，血流量150～250 mL/min，超滤率根据病情决定，每日或隔日治疗，每次持续6～12 h不等。

2 护理安全因素

护理安全是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡[2]。护理安全的相关因素有：人员素质因素、技术因素、管理因素、物质因素、环境因素、患者因素。

2.1 人员素质因素：护理人员对法律法规重视程度不够，对护理文件记录的重要性认识不足，责任心不强，缺乏慎独精神，违反操作流程，专科知识缺乏，工作经验不足，应急能力差、医护协作不紧密等，都对患者构成威胁。对患者观察不细致、不到位，未能及时发现患者病情变化并给予迅速处理，给患者造成不同程度的损害结果，是导致护理差错事故及影响护理安全的重要原因[3]。对患者的病情观察除了要密切细致还应具有前瞻性，对可能出现的问题采取预防措施可以保证患者安全。

2.2 技术因素：护士专科知识缺乏，工作经验不足，技术水平低下，操作不熟练，违反操作规程，不重视业务学习和业务技术培训，可能导致操作失误而发生护理缺陷和事故，技术水平低面对患者突然的病情变化时，应变能力差，对出现的问题无良好对策。给患者带来安全威胁。随着血液净化疗法的进步，透析技术日见成熟，但血液净化专业是高风险的专科技术，在熟练掌握各项操作的基础上，还需具备灵活处理各种突发紧急情况的能力。

2.3 管理因素：安全护理管理是护理质量的核心，只有管理到位，才能使护理安全得到保障。制度不健全，缺乏切实可行的质量控制标准、操作流程，工作重点环节、应急预案、服务行为标准等，均可使护士在工作中无章可循，为安全埋下隐患。

2.4 物质因素：仪器设备不健全，不能处于良好的备用状态是较为严重的安全隐患。血液滤过机器是精密仪器，配有水压、动静脉血压、气泡、漏血、电导度、血泵、跨膜压等报警系统。这些报警系统保证患者安全。透析过程中机器突发故障如不能立刻解决，除了影响正常的抢救治疗外，可能影响患者的生命安全。另外，机器报警也会引起患者不满的情绪或者恐惧。机器正常运转以及各监测报警系统的完好，血滤器、血液管路的质量等是给予安全有效治疗的一个重要组成部分。

2.5 环境因素：安全环境是指平安而无危险、无伤害的环境。CVVH治疗的患者均为重症患者，由于患者病情重、免疫力下降、在床旁进行侵入性操作、烧伤患者皮肤完整性破坏等，这些因素增加了医院感染的可能性。治疗时间长，卧位改变困难可能造成压疮。医务人员言谈及行为上的不慎会造成患者生理或心理上的损伤。

2.6 患者因素：患者病情危重复杂、病情变化快，工作预见性难。患者在治疗过程中还存在透析管路系统及潜在并发症等不安全因素，容易出现各种并发症，如管道衔接不紧造成管道滑脱、漏血、空气报警等。在治疗过程中还可能出现心律失常、出血、凝血、低血压、过敏反应、感染等，严重者危及生命；同时这些因素也容易造成医务人员工作忙乱、急躁，都会影响到护理安全。

3 防范措施

3.1 培养护理人员的自身素质：加强安全意识，增强个人安全自我管理能力。包括熟练掌握护理不良事件应急及处理程序，主动报告工作失误并分析，总结吸取教训，提高对病情变化的预见性判断能力。不断学习和更新理论知识与专业技能，丰富临床实践经验。提高对护理文件记录重要性的认识。CVVH治疗的护理记录在病历书写中没有明确的规定要求，但仍必须遵循及时、准确、客观、连续、完整、合法、层次性和重点性的原则。

3.2 完善规章制度、操作流程：科学、完善和合理的规章制度是防范纠纷的基础，严格执行规章制度是防范差错事故的保证[4]。建立护理应急预案，如血液透析管路脱落预案、中心静脉导管感染预案、无肝素透析发生凝血的应急预案、透析中致热源反应的应急预案等血透相关的应急预案。制定规范的操作流程，包含上机前准备、管路预冲、上下机操作、导管护理等流程。对出现的问题分析原因，寻找关键环节，对流程中存在的漏洞和缺陷及时发现，立即采取措施和改进。

3.3 加强专科技能培训：规范化培训是规范化操作的基础，规范化操作是保证护理质量和护理安全的基础[5]。进行CVVH治疗包括治疗前管路的准备、机器运行状态的监测、凝血监测和抗凝技术、临床症状和生命体征的监护、导管护理、并发症预防及处理这些专科内容。血透护士必须经过严格培训、科内考核后才能进行CVVH的治疗工作。治疗前用物准备齐全，按照流程预冲管路、去除气泡。整个治疗过程中保持血路通畅，保证导管固定无脱落、无打折，无漏血发生。密切观察透析器和静脉壶有无凝血，透析器纤维颜色是否变深，管路内有无血液分层，跨膜压是否进行性升高，如有严重凝血应更换透析器和血液管路。准确掌握抗凝剂剂量及追加速度。尤其烧伤患者血黏度较高，更易发生体外管路凝血。密切观察患者的病情，持续心电监护，严格监测透析过程中各项监控数据，包括入血压力、回流压力、跨膜压等。及时准确处理各种报警，严密观察机器运转情况。保持合适体位，既让患者舒适，又防止接头松动造成脱落，治疗中让患者保持安静，活动时有专人看管，减少不必要的搬动。

3.4 降低院内感染的发生：危重患者的院内感染概率相对较高，因此必须做好各项防范措施。操作前后认真洗手，置入导管的穿刺部位以及导管连接处严格消毒，按照操作规程进行导管护理，疑与导管相关的感染，应留取血培养，必要时更换深静脉置管。在严格执行无菌操作规程，预防感染护理的基础上，做好病室管理，保证空气质量，保护患者，防止医源性感染。

3.5 加强沟通，保持良好的护患关系：病情危重往往带来较强的生理和心理上的应激，患者因病情重、对CVVH治疗知识缺乏、对环境陌生、经济负担等原因出现焦虑和抑郁情绪。 CVVH治疗由于要留置深静脉双腔导管建立血管通路，该操作有创伤和风险性，同时肢体活动有一定程度的受限，治疗时间长，在治疗过程中看到自己的血液被大量引流出体外，机器的报警声等，这些无疑会增加患者的恐惧紧张，导致不配合，影响疗效。因此真诚、耐心、亲切地与患者交流，认真履行告知义务，掌握有效沟通技巧，为患者提供相关知识的教育，鼓励、安慰患者，促进护患合作。操作准确、迅速，及时调整各种参数，减少报警声，增加患者安全感，使患者产生信赖，能够积极配合治疗和护理工作，从而减少不安全因素。此外，CVVH治疗虽由血液净化护士完成，但是行CVVH治疗的危重患者涉及到很多不同的科室，这些患者有其独特的专科护理特点，因此必须与不同部门的医护人员进行良好的沟通协作，以免给患者造成治疗和护理上的失误。

3.6 设备的安全维护：用于治疗的所有仪器设备要处于良好的备用状态。设备由工程师负责，工程师和医护人员共同管理，做到设备安全装配，安全使用，安全维护和保养，最大程度保证透析设备的正常使用。平时定期检修，专人维护，治疗时出现故障须迅速解决。确保透析机报警处于灵敏、可靠的状态，以保证CVVH治疗的顺利进行。

4 小 结

安全是质量的保证。护理安全是评价护理质量最敏感、最有效的指标，在医院管理中起者举足轻重的地位[6]。CVVH是血液的体外循环，任何疏忽大意及技术水平的欠缺，都会引起医患纠纷[7]，影响到护理质量，严重者对患者造成损害甚至威胁患者的生命安全。CVVH是一门专业技术，整个治疗过程，护士应熟练掌握专科技能，进行细致严谨的护理，严格无菌操作，熟悉机器性能，加强监护等，才能使CVVH顺利进行，保证治疗效果。只有消除了不安全因素，最大限度地避免纠纷、差错、事故的发生，才能给患者提供一个安全、优质的护理。

[1] 黎磊石,刘志红.对连续性血液净化的认识在不断深化中[J].肾脏病与透析移植杂志,2004,13(5):451-452.

[2] 潘绍山,孙方敏,黄始振.现代护理管理学[M].北京:科学技术文献出版社,2001:349.

[3] 郑敏.临床护理观察不到位所致几起医疗事故的分析与思考[J].中国护理管理,2008,8(2):47-48.

[4] 廖容,王石,刘志霞.护理风险管理的探讨[J].中国护理管理,2006,6(9):39-40.

[5] 李敏,徐玲芬,陈苏红,等.年轻护士规范化培训的效果评价[J].解放军护理杂志,2011,28(5):55-57.

[6] 谭力,夏玉兰.护理安全分析及对策探讨[J].临床合理用药杂志,2011,4(1):32-33.

[7] 王凯戎.试论医院的合法权益及其维护[J].中华医院管理杂志,2001,17(10):659-661.