胡先林

（南京医科大学附属南京医院普外科，江苏 南京 210006）

TAPP手术治疗腹股沟疝的临床效果分析

胡先林

（南京医科大学附属南京医院普外科，江苏 南京 210006）

TAPP手术；腹股沟疝；疗效

腹股沟疝俗称“疝气”，是腹腔内脏器通过腹股沟区的缺损向体表突出所形成的疝，表现为腹股沟区可复性肿块，劳动、跑步、剧咳时出现，无特殊不适，临床发病率较高，需外科手术治疗。传统腹股沟修补术术后高复发率高，20世纪80年代出现的无张力疝修补术显著降低了术后复发率，但赵学飞[1]等临床研究表明，其复发率仍在1%～17%左右。近年来，随着医学微创技术的发展，经腹腔腹膜前补片腹腔镜腹股沟疝修补术（TAPP）逐渐得以广泛应用，具有创口小、恢复快、住院时间短等优点。现本文就我院TAPP手术治疗腹股沟疝的临床经验进行总结分析，评价其临床效果。

1 手术步骤与方法

全身麻醉后，头低脚高位，建立气腹。一般于脐部做直径10 mm的戳孔作为观察孔，于脐平面的稍下的两层腹直肌外缘各打直径5 mm的操作孔。在疝缺损上缘3 cm做弧形切口切开腹膜，辨认脐中韧带、脐内侧韧带和脐外侧韧带。注意免损伤膀胱及腹壁下动脉[2]。

分离囊疝，游离腹膜及疝囊至腹膜前间隙，切除斜疝疝囊外较大的脂肪组织，剥离彻底。注意精索粘连致密处需小心剥离，避免损失输精管及睾丸血管。注意输精管与精索血管游离7.0 cm左右，即精索“盆壁化”，可有效避免斜疝的复发[3-4]。直疝疝囊位于直疝三角内，须将疝囊和腹膜前脂肪组织完全分离出来，注意直疝“假性疝囊”的存在。股疝剥离时需注意避免遗漏。

首先选取大小合适的聚丙烯网片，进行修剪，置入面积约10 cm× 15 cm，平铺于精索上后，尽可能展平，钉合5枚钉固定、疝固定器固定或缝合固定，以纤维蛋白胶水的方法来粘合补片。补片主要位置在耻骨结节Cooper韧带及联合腱等处，与腹直肌、耻骨结节、耻骨梳韧带和联合肌健固定，最后以微荞线连续缝合腹膜覆盖网片[5]。应用补片进行覆盖和固定。钉合补片上时应避免损伤腹壁下动脉。

2 结 果

我院2011年1月至2014年5月行TAPP手术治疗的158例腹股沟疝患者，平均手术时间约为42.1 min，平均住院时间约为3.58 d，平均首次下床活动时间为1.37 d。术后随访2个月无复发病例，有疼痛、局部不适、局部血肿等轻微并发症者5例，并发症发生率约为3.2%。与我院在2011年以前的传统腹股沟修补术进行比较，明显降低了术后复发率，该治疗方法还具有创口小、恢复快、住院时间短等优点。

2.1 术后复发原因：临床实践表明，任何手术方式修补均有术后复发的可能，总体复发率为1%～3%，杨斌等研究表明，术后复发的原因，除与患者高龄、肥胖、高腹压、术后过早重体力劳动等因素有关，手术修补技术方面为其主要原因。首先，补片原因，补片过小是术后复发的重要原因之一，补片过小导致修补有缺口，修补面积不足；另外，补片材料选择不当也可能造成术后复发。其次，“精索腹壁化”程度不够，腹膜前间隙游离不充分，补片不能充分展开铺平，修补不彻底，卷曲的补片导致术后复发。再次，绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内，为补片与耻骨结节固定不牢所致，补片尤为重要。最后，整个TAPP术中，术者的经验、对患者解剖结构的认识、操作技巧及熟练程度也影响手术效果及术后复发率。

3 讨 论

腹股沟疝气临床发病率高，是常见病和多发病。手术治疗是主要的治疗方式，无张力疝修补术较传统的疝气修补术临床效果较好，一定程度上减轻了患者剧烈疼痛，缩短了手术时间，创口相对减小。但术后复发率仍是难以攻克的难题，张利国等研究表明5年复发率达10%～15%。另外，手术分离广泛，强行将不同组织缝合在一起，损伤较大，易出现并发症甚至加重原有合并症。

TAPP手术是近年来临床新兴的微创手术方法，首先腹腔镜的手术方式，对患者来说创口小，疼痛少，术后恢复较快。另外，TAPP疝修补术采用后入路，避开了原手术造成的粘连及瘢痕，降低了手术难度，不会对各组织结构造成副损伤；并且对术者而言操作难度降低。TAPP手术应用疝平片覆盖腹股沟管的整个底部，使补片有充分的组织接触面，可同时观察双侧腹股沟区、能发现隐匿疝。总体来说具有创伤小、痛疼轻、复发率低、手术时间短、康复快的优点。

游离疝囊时需注意保护精索，仔细分辨与精索的分界。部分患者囊疝不规则，不能将疝囊完整游离，不应强行游离。可完整游离的斜疝或直疝，游离后将环缺损处拉回腹腔。直径较大的斜疝、复发疝，可将其自疝环处横断，近端缝合关闭。若术中处理疝囊不当，易导致术后阴囊肿胀积液的发生，尤其是疝囊较大的复发斜疝者，为避免较大囊疝处理不当导致的阴囊肿胀积液，可将大疝囊横断、远端旷置处理。

本组158例腹股沟疝患者TAPP疝修补术后，有疼痛、局部不适、局部血肿等轻微并发症者5例，并发症发生率约为3.2%，且均经对症处理后缓解。在平均手术时间、平均住院时间约为3.58 d、首次下床活动时间等方面均优于以往非TAPP手术治疗患者。术后随访2个月无复发病例，无慢性疼痛者。充分说明TAPP手术术后并发症低的优势。这与术者的熟练操作、腹膜的游离、囊疝的恰当处理、补片的准确固定密不可分。

综上所述，通过临床实践及疗效观察，我们有理由认为，TAPP疝修补术在治疗腹股沟疝方面确切的临床疗效。其安全有效，并发症少复发率低等诸多优点越来越得到广大患者的认可，已逐渐成为治疗腹股沟复发疝的首选术式。我们相信，随着不断发展的腹腔镜技术，在秉承无张力修补的原则下，腹腔镜疝修补术会造福于更多的腹股沟疝患者。

[1] 赵学飞,聂玉胜,刘静.腹腔镜TAPP技术在治疗腹股沟复发疝中的应用[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(12):1344-1346.

[2] 汪河清.经腹腹膜前补片植入术与开放式无张力修补术治疗腹股沟疝的临床对比研究[M].中国现代普通外科进展,临床论著,2012,15(1):29-31.

[3] 蔡秀军,王一帆,梁霄.改良式腹腔镜腹膜外补片植入法疝修补术[M].中国微创外科杂志,临床论著,2005,5(9):724-726.

[4] 尤开麒.腹腔镜全腹膜外股骨沟疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果观察[J].医学理论与实践,2014,27(10):1335-1337.

[5] 梁存河,王宇.开放式腹股沟疝无张力修补术1136例临床分析[J].首都医科大学学报,2010,51(3):398-401.

R656.2+<1 文献标识码：B class="emphasis_bold">1 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2014）34-0243-021 文献标识码：B

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