冯春辉

（江苏省南通市通州区第五人民医院外科，江苏 南通 226331）

上消化道穿孔是常见的急腹症，病情凶险[1]。随着我国人均寿命升高，老年人胃肠溃疡或肿瘤发病率明显升高，上消化道突发急性穿孔率亦逐年上升。本文回顾性分析30例老年人消化道穿孔的临床特点和治疗体会，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组30例均为南通市通州区第五人民医院外科病房近年来收治的上消化道穿孔患者。其中男性18例，女性12例；年龄60～82岁，平均（70.5±2.6）岁。十二指球部溃疡穿孔16例，占53.3%，其中发生于球部前壁13例，后壁及其他部位3例；胃溃疡穿孔11例，占36.67%，发生于胃小弯侧6例，胃窦及其他部位5例；胃恶性肿瘤穿孔3例，占10%。主要临床表现为上腹部剧烈疼痛，恶心、呕吐、发热等，部分患者伴有出冷汗、面色苍白、肢体发冷、脉搏细速等早期休克的表现。合并高血压病24例，冠心病21例，慢性阻塞性肺病15例，脑梗死和短暂性脑缺血发作14例，糖尿病11例。25例患者有多年溃疡病史，超过半数的患者承认发病前有饮食不当、精神刺激因素或服有消炎镇痛类药物。

1.2 辅助检查：腹部行多排螺旋CT检查于膈下、肝脾缘及腹腔见游离气体和（或）腹腔积液28例，阳性率93.3%，立位腹平片见膈下游离气体19例，阳性率63.3%。WBC计数多数升高，但与炎症不成正比，部分病例WBC计数不高而血淀粉酶轻度升高。腹部穿刺抽出漏出的混合液16例，阳性率53.3%。

1.3 治疗方法：本组25例行手术治疗，单纯穿孔修补术18例，胃大部切除术7例，其中，恶性溃疡穿孔3例，穿孔最小直径5 mm，最大1例直径25 mm。5例行保守治疗，患者取半卧位，禁食、胃肠持续减压，质子泵抑制剂应用，抗感染，支持疗法，维持水、电解质平衡，其中2例痊愈，1例病情加重及时中转手术治愈，2例死亡。

2 结 果

本组30例平均住院（16.5±2.32）d，手术治疗25例，死亡1例，患者为术后吻合口瘘致感染性休克死亡。术后出现各种近期并发症16例，发生率为53.3%，其中，切口感染3例，缝合口开裂1例，腹腔感染3例，合并胸水、坠积性肺部感染5例，下肢静脉血栓1例，心衰3例。保守治疗5例，死亡2例，为患者全身情况差及家属不同意手术，弥漫性腹膜炎、多器官功能衰竭死亡。

3 讨 论

上消化道穿孔起病急，变化快，疼痛剧烈，可致中毒性休克死亡[2]。因此及时准确的诊断至关重要。随着医学影像学的快速发展，多排螺旋CT对腹腔游离气体及腹腔积液的诊断已非常敏感，本组上消化道穿孔CT检出率达93.3%，仅有2例可能因穿孔小、穿孔后被周围组织覆盖，气液体游离不明显或患者发病后就医迅速，时间短而未能检出。传统立位腹部平片整体概念强，与螺旋CT相互补充。本组老年患者多突发上腹部刀割样剧痛，全腹压痛，反跳痛，板状腹，追问有常年胃病史，经影像科辅助诊断及腹穿抽得漏出的混合液，一般诊断不难。值得警惕的是临床上有相当一部分老年患者机体反应差，疼痛反应迟钝，缺乏典型的突发性疼痛及板状腹征，并且炎症的程度与WBC计数不成比例升高，甚至WBC计数不高，乃至延误诊断。如果穿孔小、漏出物较少，症状可不严重，发病数小时后由于腹腔渗液增加稀释了酸、碱胃肠液，因而症状得以缓解，也因此掩盖了病情，延误了治疗，以致最后发展为细菌性乃至化脓性腹膜炎。有的老年痴呆、脑梗死患者主诉描述不准确，也给临床诊断治疗带来了困难。

老年患者上消化道穿孔一经确诊，只要没有麻醉或手术的绝对禁忌证，应积极手术治疗[3]。手术能在短时间内阻断消化液的继续外流，使腹膜炎症局限，达到以抢救生命、减少并发症为主要努力方向和手术目的[4]。不同原因导致的上消化道穿孔，理论上讲应该采取不同的治疗方法，但是其治疗目的均为阻止胃肠内容物漏入腹腔，使腹膜炎得到控制以挽救患者生命。我们目前针对溃疡所致的穿孔治疗多以穿孔修补再加术后的综合治疗为主。吴蔚然[5]认为对患有腹部肿瘤的老年患者，为了减低手术风险，手术方式以缓解症状，改善生活质量为首要目标，不强求“根治”。本组2例胃恶性肿瘤穿孔术中见溃疡直径较大且不规则，周围有浸润硬性肿块，术中冰冻切片送检证实，遂1例行根治术，另1例肿瘤腹腔内多发转移，弥漫性腹膜炎，全身情况差，行穿孔修补术，术后吻合口瘘致感染性休克死亡。本组中25例手术患者多合并冠心病、高血压、糖尿病等，综合耐受能力下降，合理有效的围手术期处理能极大降低病死率、术后并发症的发生率。术前及时纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，合理使用抗菌药物，纠正低蛋白血症和贫血，可增加手术的安全性，但不应过分强调术前准备而丧失手术时机。对早期休克患者，可边抗休克治疗边手术抢救，及时去除病因。术中术后对各重要器官功能应严密监测，积极防治并发症，在补液、抗菌药物治疗的同时，纠正贫血、低蛋白血症等，以利于吻合口及切口愈合。本组行胃大部切除术7例，单纯修补18例患者，常规给全肠外营养和肠功能恢复后及时肠内营养。保守治疗适用于症状较轻的空腹穿孔患者，腹膜炎局限于上腹部，腹穿无脓性液体者。非手术治疗主要方法和机制[6]：①通过有效的胃肠减压减少漏出，促进漏口闭合；②质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，减少漏出；③应用广谱抗生素控制感染，促进炎症吸收。非手术治疗6～8 h后病情仍继续加重，应立即转行手术治疗[7]。痊愈的患者应行胃镜检查排除胃癌，根治幽门螺杆菌感染并采用制酸剂治疗。

综上所述，老年上消化道穿孔患者，病情发展快、合并症多，我们认为不能以一贯思维方式来考虑诊断和治疗问题，而应通过正确采集病史、查体及各项检查结果结合临床经验综合起来判断。无明显手术禁忌患者，早行手术治疗，术式力求简单。以抢救生命，减少并发症为主要导向，促进各器官功能恢复以达到尽快康复。保守治疗应严格把握指征，治疗期间严密观察，若病情继续加重，应立即转行手术治疗。

[1] 张会民.老年人上消化道穿孔的临床特点及手术治疗探讨[J].中国实用医药,2012,7(22):86-87.

[2] 刘宝存.手术治疗急性上消化道穿孔72例临床体会[J].中国医药指南,2011,9(32):105-106.

[3] 李攻克.老年上消化道穿孔31例治疗分析[J].中国误诊学杂志,2012, 12(1):170.

[4] 卢文新,陈鸿昌,范东.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔78例外科治疗体会[J].中国医师进修杂志,2006,29(6):45.

[5] 吴蔚然.老龄化时代的普通外科[J].中国实用外科杂志,2009,29(2): 108.

[6] 苏琼川,梁欣,张惠明,等.61例上消化道穿孔非手术治疗体会[J].海南医学,2012,23(9):62-63.

[7] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:427-428.