吕小平

跟痛症是足踝部常见的慢性劳损性疾病，多发生于40～70 岁的中老年人。男性多于女性，男女比约2∶1，男性肥胖者及运动员多见。可一侧或两侧同时发病[1]。我们于2007 年2 月—2011 年5 月运用毫针“点定位”遥感导向针刺治疗32 例，疗效显著，现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 本组共48 例，男28 例，女20 例；年龄45～72 岁，平均52.6 岁。病程3～15 月，平均7.2 个月。均符合相关诊断标准[2-3]，经理疗、洗药、类固醇注射、穿矫形鞋等3 个月以上效果不佳，排除骨折、跟骨高压症、肿瘤、痛风、结核、骨髓炎、化脓性炎症者，以及心脑血管、肝、肾、血液系统、内分泌系统等严重原发性疾病及精神病患者。按就诊先后顺序编号，以随机数字表法分为治疗组和对照组。两组性别、年龄、病程等临床资料经统计学分析，无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者病情、病程、性别及年龄分布情况比较（n，x±s）

1.2 治疗方法 治疗组：患者俯卧，于双侧髂后上棘与骶角部位标记并连线，将其平均分成4等分，在第1、2 等分点定位标记。75%酒精局部常规消毒，采用0.30 mm×75 mm规格毫针，分别在第1、2等分标记点平行向外3 cm 处垂直于皮肤进针，经皮下、肌肉和/或筋膜等直达骨膜附着处。引出较强烈的针感后再提插2～3 次，退针至皮下，调整针刺方向，向标记点深部即骶后孔的边后缘骨面斜刺，深入抵达骨膜附着处，引出较强烈针感后再提插数次，引出针感并直达足跟部位，留针5 min。同法于对侧完成针刺治疗。改仰卧位，患膝屈曲竖立。75%酒精局部常规消毒，采用0.30 mm×75 mm规格毫针，分别于内、外膝眼处进针，刺向髌骨深部髌下脂肪垫，引出较强烈针感，再提插2～3 次后留针。取一段长约2.5 cm 左右的艾条,置于针柄点燃施灸。每周1次，5次为1疗程。

对照组：采用北京华夏针刀医疗器械厂生产的汉章针刀。患者俯卧，压痛点最明显处进针。2%碘酊及75%酒精局部常规消毒，1%利多卡因5 mL 局部麻醉。选用4 号针刀，针刀口线与足纵轴方向一致，垂直刺达跟骨骨面。先纵行切割数刀，再横行切割摆动，觉针刀下有松动感后出针刀，上述操作完成后，注入曲安奈德注射液0.3 mL。隔1 周1 次，3 次为1个疗程。

1.3 观察指标 疼痛采用VAS 直观模拟量表判断足跟部的疼痛强度变化（VAS0～10，0 为无痛，10 为最痛）、压痛、功能障碍、失眠。以3个月为1个观察周期，进行疗效评定[2]。之后每3个月定期随访。

1.4 疗效标准 参照相关标准[2]，采用尼莫地平法计算，公式为：[（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。痊愈：足跟痛消失，晨起或行走时无疼痛，症状体征积分减少≥95%。显效：足跟无疼痛，晨起或行走时稍痛，接近正常功能，症状体征积分减少70%～95%。好转：足跟部轻压痛，行走时仍痛，但较治疗前减轻，症状体征积分减少30%～70%。无效：临床症状无变化，症状体征积分减少＜30%。

1.5 统计学处理 采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t 检验；计数资料比较采用χ2检验，组间分级的疗效比较相关分析采用Radit分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 治疗结果

治疗8 周，治疗组疗效明显优于对照组。见表2。治疗过程中，两组均没有出现晕针、感染、神经或肌腱损伤等意外。

表2 两组患者治疗8周后疗效比较

治疗后6 月随访，治疗组疗效明显优于对照组。见表3。

表3 两组患者远期（6个月）疗效比较

3 讨论

在人口老龄化和老年退行性疾病年轻化的趋势下，跟痛症已成为一种较难治愈的常见足部疾患，部分患者的日常工作和生活甚至受到严重影响[4]。国内外对跟痛症的发病机制尚未充分认识，治疗效果欠佳，手术指征更是难以把握。祖国医学认为，跟痛症与肾虚、劳损、肥胖、外伤及感受风寒湿邪有关，属“痹证”范畴。肝主筋，肾主骨，其中肝肾不足，筋脉失养是本，又兼风寒湿邪阻滞经络，或过度劳损，筋脉瘀阻为标。过去一直认为导致跟骨痛的原因主要是跟骨结节增生，从而把跟痛症治疗的着眼点放在跟骨骨刺上。也有人认为，跟痛症的发生与跖筋膜慢性损伤炎症、退变等引起有关。基于发病机制认识的差异，由此衍生了方案众多的治疗方法，如针刀、封闭、理疗甚至外科手术等，但总体效果均不理想。我国软组织外科学创始人宣蜇人提出了继发性牵涉痛的理论[5]，认为本病的发生与病痛远涉部位尤其是髌下脂肪垫损害的牵涉影响关系密切。

本文旨在探求对于跟痛症治疗有效的针刺途径，运用“点定位”遥感导向针刺治疗进行方法学上的研究。依从本组病例的上治疗点位而言，位列骶部，足太阳膀胱经途径其中，适对于其上的上髎与次髎穴。《内经·经脉》等曰：“膀胱足太阳之脉……其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩髆，夹脊抵腰中，入循膂，络肾，属膀胱。其支者：从腰中，下夹脊，贯臀，入腘中……出走于足外踝后，沿足背外侧缘至小趾外侧端，交于足少阴肾经。”《素问·脉要精微论》曰：“腰者肾之府”。肾与膀胱相表里。《内经·经脉》等又曰：“肾足少阴之脉……循内踝之后，别入跟中……。”“肾足少阴之脉：其直者：从肾，上贯肝、膈……。”针刺膀胱经上的穴位，宣通太阳经气，理气活血，解肌通络，壮筋骨，健腰膝，从而达到补益肝肾、通调脏腑机能之功效。

跟底区域分属骶神经之第1、2 支（前支）支配，足跟部位肌肉少，足底神经末梢丰富，痛觉敏感，患者往往畏惧局部针刺。我们应用毫针“点定位”遥感导向针刺之部位位居骶骨的上侧缘，神经分布分属骶神经的第1、2 支（后支）支配。下病上治，左（右）病右（左）治。《标幽赋》说：“交经缪刺，左有病而右畔取，泻络远针，头有病而脚上针”。《素问缪刺论篇第六十三》：“邪客于经，左盛则右病，右盛则左病，亦有移易者，左痛未已而右脉先病，如此者，必巨刺之，必中其经，非络脉也……”。由于正常的神经和肌肉依赖完整无损的神经进行调节或提供“营养”效应，有阻碍运动脉冲流的疾病，和/或在一段时间中阻止神经效应器的刺激性输入，都可以使效应器以及与其有联系的脊椎反应“超过敏”。“超过敏的神经”和受其支配的结构，对寻常的刺激会产生不正常的反应[6]。在自主神经线路内的过敏，能进一步导致所分布组织增加血管紧张度，因结构损坏引起继发性疼痛。我们通过“点定位”的遥感导向针刺，通过刺激相应的脊神经后支，刺激同神经肌带，引发脊柱神经反射和中枢神经反应，达到反射性调节脊神经前支、解除支配神经的敏感状态。同时又通过配合膝部温针灸，通过针刺内、外膝眼，能使灸的热力经针身传入经穴，从而温经通络、行气活血、祛寒逐瘀、消肿散结，以健化膝关节的功能。《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府”。肝主筋，又主疏泄，肝气有舒展、升发的生理特性，关系着全身气机的调畅，全身的筋亦依赖于肝之阴血的滋养，筋得其养，则运动有力而灵活，反之，筋骨壮，则其肝气也充、疏泄有序矣！

“点定位”的遥感导向针刺治疗跟痛症，是一套行之有效的实用性针刺新技能。《灵枢·九针十二原》指出：“为刺之要，气至而有效”，故在本病的行针过程中又特别强调针刺的方向、深度与针感，强调针刺时针感要向跟踝部放射，意在使针刺感应直达病位，从而增进疗效，促进疾病康复。本研究结果显示，“点定位”遥感导向针刺近期、远期均有较好疗效。临床观察尚发现，后期复发的病例，再经本法治疗，依然有效。

[1] 张艳荣，郑振泉，刘俊莲，等.经皮跟骨钻孔减压术治疗跟痛症[J]. 解剖与临床，2005，10(2)：100.

[2] 国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则[S]. 北京：中国医药科技出版社，2002：342-346.

[3] 赵俊，李树人，宋文阁.疼痛诊断治疗学[S]. 郑州：河南医科大学出版社，1999：785-787.

[4] 陈雁西,梅炯,俞光荣,等.基于CT三维重建图像的跟骨结节骨赘形态学研究及其临床意义[J]. 中华外科杂志,2010,48(6): 445-449.

[5] 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学[M]. 上海:文汇出版社,2002：237-239.

[6] 颜质灿. 慢性疼痛症的颜氏治疗法[M]. 北京：学苑出版社，2002：6-7.