钟玉川，崔乃强

胆源性急性胰腺炎(biliary acute pancreatitis，BAP)是外科常见急腹症，其中约10%～15%为胆源性重症急性胰腺炎(biliary severe acute pancreatitis,BSAP)。BSAP病情凶险，预后不佳[1]。在BSAP病程中，能否早期抑制胰腺炎症反应是治疗成功与否的关键。然而在发病早期，解除胆道梗阻是否能有效缓解病情一直存在争论，而且内镜治疗亦有加重胰腺炎症的可能性[2-3]。本文采用前瞻性随机对照的研究方法，观察早期内镜治疗对BSAP的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用前瞻性随机单盲对照设计，统计2010 年9 月—2012 年10 月期间收治的BSAP 患者采用随机数字表法将其分为2 组：EEI组，发病72 h内进行内镜治疗；ECM组：发病72 h内进行非手术治疗，不进行内镜或手术治疗。

入选标准：(1)入院时间在发病72 h 以内；(2)急性发作性上腹痛；(3)血清淀粉酶水平是实验室正常检查值上限的3 倍或以上；(4)入院时腹部B 超确诊胆囊结石和/或胆总管结石；(5)入院时CT 诊断为急性胰腺炎；(6)排除其他原因引起的急性胰腺炎；(7)入院24 h以内APACHE-II评分≥8分。

排除标准：(1)存在不适于进行ERCP 的疾病或治疗失败；(2)年龄＜18岁；(3)妊娠；(4)合并急性胆管炎，诊断标准为Charcot三联征：上腹痛、高胆红素血症和腋下体温≥38.4℃；(5)濒死者或未完成本试验已死亡者。

2010年9月—2012年10月期间共收治BSAP患者85例，其中符合入选标准患者63例，随机分组后EEI 组29 例，ECM 组33 例。EEI 组3 例在治疗中合并急性胆管炎，1 例合并严重心脏病不适用内镜治疗，1例在行ERCP后确诊为壶腹癌，1例拒绝行ERCP治疗，排除后共计24例。ECM组2例在治疗中合并急性胆管炎，1 例在1 周观察期间死亡，排除后共计30例。

EEI组和ECM组发病人群的一般情况无显著性差异，具体情况详见表1。

1.2 治疗方法 ECM 组给予吸氧、禁食水、胃肠减压，给予大承气冲剂(成分：厚朴、枳实、大黄、芒硝)胃管注入及灌肠促进胃肠功能恢复，静脉补液纠正血容量不足及电解质紊乱，合并急性胆囊炎者给予头孢类抗生素，合并器官功能不全者进行器官支持治疗。EEI组：在ECM组的治疗基础上，于发病72 h内进行ERCP，如发现胆总管结石则行EST+网篮取石+ENBD，如发现壶腹部水肿导致胆汁引流不畅，行EST+ENBD，取石失败者亦行EST+ENBD。

1.3 观察指标 (1)入院时及入院后第1、2、3、7 d内2组APACHE-II、SOFA和Balthazar CT评分；(2)全身和局部并发症发生率；(3)病死率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计学软件进行分析，选用独立样本t 检验比较两组间正态分布的连续变量，率的比较采用χ2检验。所有统计学分析均采用双侧分析，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 APACHE-II 评分对比 2 组在入院当天以及入院后第1、2、3、7 d APACHE-II评分均值均无显著差异。EEI组在以上5个时间点的APACHE-II评分均值分别为12.25±3.39、6.08±4.24、4.75±3.21、3.92±2.32和3.75±2.45；ECM组对应的APACHE-II评分均值分别为12.13±3.27、7.90±4.28、6.07±3.77、5.10±3.37和4.47±3.63。两组间没有显著性差异(P值分别为0.14、0.13、0.20、0.18、0.43)，详见表2。

表1 BSAP患者临床资料

表2 EEI组与ECM组APACHE-II评分比较

2.2 SOFA 评分对比 2 组在入院当天以及入院后第1、2、3、7 d SOFA分均值均无显著差异。EEI组在以上5 个时间点的SOFA 评分均值分别为1.42±1.06、1.25±1.11、0.83±1.01、0.71±1.00 和0.58±1.06；ECM 组对应的SOFA 评分均值为1.37±1.16、1.07±1.11、0.93±1.14、0.77±1.07 和0.73±1.05。两组间没有显著性差异(P值分别为0.82、0.56、0.75、0.77、0.55)，详见表3。

表3 EEI组与ECM组SOFA评分比较

2.3 Balthazar CT 评分对比 2 组在入院当天以及入院后第7 d Balthazar CT 评分均值均无显著差异。EEI组在入院时和入院第7 d的Balthazar CT评分均值分别为2.25±1.07和2.25±1.11；ECM组对应的Balthazar CT 评分均值为2.67±1.27 和2.63±1.35。EEI 组评分均值降低0.08±0.72，ECM 组降低0.03±0.81，均无显著性差异(EEI 组P=0.21，ECM 组P=0.27)，详见表4。

表4 EEI组与ECM组Balthazar CT评分比较

2.4 全身和局部并发症发生率及死亡率比较 2组总的器官衰竭发生率分别为37.5%和43.3%，对比无显著性差异(P=0.67)。2 组总的局部并发症发生率分别为25.0%和20.0%，对比无显著性差异(P=0.87)。

EEI 组死亡2 例，其中1 例在入院时已出现MODS 表现，CT 诊断为重症急性胰腺炎伴胆总管结石，在入院后急诊行EST，因网篮取石不成功行ENBD，于入院后第5 d出现呼吸衰竭，因病情加重于入院后第20 d死亡。另1例在入院时已出现胰腺广泛坏死，于入院后第18 d 出现胰腺坏死灶继发感染，于入院后第20 d行胰腺坏死组织清除术，术后反复出现高热，引流物培养提示为MRSA，于入院后第32 d死于重症感染所致多器官功能衰竭。

ECM组死亡4例，其中2例于入院后第2周出现不可逆的ARDS 死亡。1 例为高龄患者(70 岁)，入院后第10 d 出现胰性脑病，于入院后第12 d 死亡。1例患者因合并胰腺感染坏死于入院后第30 d行胰腺坏死组织清除术，术后先后出现急性呼吸衰竭、急性肾衰竭，于入院后第52 d抢救无效死亡。详见表5。

3 讨论

虽然胆石的持续存在是导致BSAP 的始动因素，但是否应在BSAP早期去除胆石目前仍有争论。对于合并急性胆管炎的BSAP，EEI已得到公认[4]，而对于不伴急性胆管炎的BSAP，目前尚无定论。虽然近期有研究认为EEI 不会增加BSAP 并发症发生率[5]，但其在BSAP 早期中的应用仍未得到一致认可。除去EEI 本身并发症的危险以外，能否改善BSAP预后也是争论的焦点。

目前国外的研究结果既有支持EEI的[3]，也有持反对意见的[6-7]。Oría的研究认为，即使是合并壶腹部梗阻的BAP，EEI也不是必须的[8]。国内的研究多肯定EEI 在AP 中的价值[9-11]，但香港学者的研究提示，EEI与ECM应用于轻型BAP的疗效相似[12]。

我们选择BSAP 这一特殊胰腺炎亚群作为研究对象，以期减少混杂因素。由于患者普遍病情严重，开放手术相对内镜治疗的风险明显增加，因此选择EEI 作为外科介入方式。由于急性胆管炎是进行EEI 的绝对适应证，因此需要排除这部分病例。通过研究发现，EEI 虽然解除了胆总管结石或壶腹部开口不畅，但同ECM相比未有效改善患者的全身和局部并发症发生率。分析可能的原因如下：⑴胰腺炎症的程度可能早在发病初期就已决定，EET 不能降低病情的严重程度[13]；⑵ERCP本身虽较开放手术风险降低，但仍可导致严重的局部和全身并发症，在去除病因的同时带来了新的损伤。⑶内镜治疗操作者的技术水平存在差异，而这是影响内镜疗效和并发症发生率的重要因素之一；⑷病例数量较少，且为单中心研究。由于本研究未将ERCP并发症进行对比，也未将BSAP 常见的另一胆道并发症—急性胆囊炎考虑在内，而且研究对象相对较少，研究结果并不具有普遍意义，仍需大宗病例及多中心研究来进一步验证结论。

表5 EEI组与ECM组并发症(%)及死亡率(%)统计

尽管本研究未证实EEI 对BSAP 有益，但ERCP仍是BSAP治疗的必要措施。由于内镜医师的技术水平以及局部解剖变异、畸形决定了ERCP 的效果甚至成败，因此需要制定个体化治疗方案，以便在尽可能短的时间内通畅胆道因素、减少局部创伤。我们的经验是：如操作简单、用时较少，推荐行EST、取石以及ENBD；如插管困难、取石时间较长，应果断终止操作，对于尚未插管成功的患者立即转回病房进行非手术治疗，而已行EST 但尚未取出结石的患者应行ENBD 后再进行非手术治疗，待胰腺炎症及乳头水肿减轻后择期取石。

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