徐宏涛，孟春燕，胡 平，章平禄

术后疲劳综合征(postoperative fatigue syndrome，POFS)是指外科手术后恢复过程伴有一段时间的疲劳期，其特征是乏力、嗜睡、食欲减退、注意力不集中和精神抑郁。对于胃肠道肿瘤手术病人，是阻碍病人康复的重要因素。采用多学科联合的综合治疗模式一快速康复计划能有效的减轻术后POFS[1]。肠内营养液为应激状态下的高代谢机体补充足够的能量和营养底物，缓解机体脂肪分解和骨骼肌的氧化供能，改善机体的营养状态，帮助机体平稳渡过高代谢期[2]。2012 年1 月—2012 年12 月，我们通过腹腔镜手术减少手术创伤，使用早期肠内营养降低机体应激反应，同时配合中药扶正固本、明显改善了胃癌患者术后疲劳综合症，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 全组共58 例，男30 例，女18 例；年龄41～76 岁，平均59 岁。全组均经病理明确诊断，病理类型：低分化腺癌14例，中分化腺癌25例，高分化腺癌19例。术前病理分期：I期-III期。随机分为开腹组19 例，腹腔镜组19 例，腹腔镜归脾汤组20例。其中开腹组年龄(58.6±6.5)岁，男/女13/6，平均身高(167.2±7.1) cm，身体质量指数(BMI)（22.7±2.6)kg/m2；腹腔镜组年龄(57.6±5.6)岁，男/女12/7，平均身高(165.2±6.1) cm，BMI（23.1±2.5) kg/m2；腹腔镜归脾汤组年龄(60.6±9.5)岁，男/女15/5，平均身高(168.9±6.4) cm，BMI (21.9±2.4) kg/m2。3组一般资料无明显差别，具有可比性。排除对快速康复方案以及腹腔镜技术有禁忌者，合并严重心肺肝肾功能不全不能耐受手术者，合并糖尿病或免疫缺陷性疾病者，近期接受过放疗、化疗或用过免疫抑制药、激素、白蛋白者，近期有胃肠道手术史或不能耐受肠内营养者。经医院伦理委员会批准，均签署知情同意书。

1.2 手术方式 采用静脉复合全身联合硬膜外阻滞麻醉。开腹组采用开腹胃癌根治术，按照胃癌D2根治术标准进行。行根治性胃大部切除术13例，根治性全胃切除术6例。腹腔镜手术按照腹腔镜胃癌D2根治术标准进行，腹腔镜组行腹腔镜辅助根治性胃大部切除术12例，腹腔镜辅助根治性全胃切除术7例。腹腔镜归脾汤组行腹腔镜辅助根治性胃大部切除术14例，腹腔镜辅助根治性全胃切除术6例。

1.3 治疗方法 术后均予等氮、等热量营养支持，肠内营养液为百普力(能量密度1180 J/mL，荷兰NUTRICIA 公司生产)。术中行消化道重建时，放置鼻空肠营养管超过胃肠吻合口或食道空肠末端吻合口的远端约30 cm。手术当天按常规补液。术后第2 d 起行肠内营养，剂量逐渐增加，百普力营养液经鼻肠管均匀输入。腹腔镜综合组在肠内营养支持的同时，鼻肠管滴注归脾汤100 mL，共使用7 d。归脾汤方：党参10 g，茯苓10 g，炙黄芪30 g，炙甘草10 g，白术15 g，酸枣仁30 g，木香10 g，当归10 g，远志10 g。发热加升麻8 g，柴胡10 g；腰膝酸软加熟地20 g，枸杞10 g,腹胀加腊梅花10 g，佛手10 g；失眠加制首乌15 g，夜交藤30 g。上药水煎，两煎取汁100 mL，1剂/d，连用7 d。

1.4 观察指标 ⑴术后一般恢复情况，首次下床时间、首次进食时间、肛门排气时间、住院时间和并发症发生情况。⑵视觉模拟疲劳尺(visual analog scales，VAS)[3]参照Christensen T 等的标准,术前l d、术后第2、8 d在双盲下由经过训练的同一研究人员评估患者术后疲劳程度(无疲劳l～2分，感觉尚可，过度活动时乏力，睡眠正常；轻度疲劳3～5 分，能维持日常生活活动，偶可稍用力活动，睡眠时间无增多；较疲劳6～8 分，仅能从事部分日常生活活动，上楼梯、散步时感到费力，睡眠增多；极度疲劳9～10 分，无法进行日常活动或极短的步行，极需睡眠)。⑶心境量表(profile of mood states，POMS)[4]参照Grove J等所用标准，术前、术后第2、8 d在双盲下由经过训练的同一研究人员评估患者情绪状态变化。POMS量表可分为7 个子量表：紧张-焦虑(TA)；愤怒·敌意(AH)；疲乏-迟钝(FI)；抑郁·沮丧(DD)；精力-活力(VA)；迷惑·混乱(CB)；与自尊有关情绪(ER)。情绪状态总估计总分(TMD)=(TA+AH+FI+DD+CB-VA-ER)，TMD 分值越高表示心境越差。⑷术前1 d，术后2、8 d 检测蛋白水平(总蛋白、白蛋白、前白蛋白)、T 淋巴细胞亚群(CD4、CD8)。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 软件进行统计分析；计量资料用完全随机设计单因素方差分析(One-way ANVOVA)；计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 临床指标 腹腔镜归脾汤组术后首次下床活动时间（3.0±0.8）、肠道恢复通气时间（3.0±0.8）均较开腹组明显提前（P ＜0.05），且术后住院天数（10.0±1.0）较开腹组（12.2±1.2）明显缩短(P ＜0.05)。见表1。

2.2 术后并发症 3组术后并发症发生情况比较无差异。

2.3 免疫功能 术后第8 d，腹腔镜归脾汤组的免疫功能恢复比腹腔镜组及开腹组快(P ＜0.05)；腹腔镜归脾汤组与腹腔镜组比较，CD4 差异有统计学意义(P ＜0.05)；与开腹组比较，CD4、CD4/CD8 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 营养状况 术后第8 d，腹腔镜综合组和腹腔镜组的血清总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)的指标与同期开腹组比较恢复明显(P ＜0.05)。见表3。2.5 视觉模拟疲劳尺评分 腹腔镜组的疲劳程度比开腹组同期轻，比较差异有统计学意义(P ＜0.05)；术后第8 d，腹腔镜归脾汤组的疲劳程度比腹腔镜组轻(P＜0.05)。见表4。

2.6 心境量表评分 腹腔镜组的情绪比开腹组同期明显好转(P＜0.05)；术后第8 d，腹腔镜归脾汤组的情绪比腹腔镜组改善(P＜0.05)。见表5。

3 讨论

预防POFS 的关键是尽量减少手术应激反应。国际多中心研究认为：腹腔镜胃癌手术后恢复快，住院时间短，术中出血少，禁食时间短，对患者生理及情感方面影响轻微[5]，能确切改善POFS。本研究中，腹腔镜手术后疲劳评分和情绪状况较开腹手术有明显改善，验证了上述论点。但单纯的减少手术创伤对POFS 的改善仍然有限，由于腹腔镜手术使用的微创技术对术后恢复及胃肠影响较少，相比开腹手术容易进行早期下床活动及术后早期肠内营养。因此增加了尽早进行肠内营养支持的研究。本研究在进行肠内营养的同时，又增加了中医药治疗，中医认为，术后恢复期疲劳多属心脾两虚证。心藏神，心血虚，心神失养故神疲，失眠多梦健忘。脾主肌肉四肢，脾虚气血生化乏源，故肢体疲乏无力。本研究通过归脾汤经肠内营养管滴入小肠。所采用归脾汤方中，白术、黄芪、党参、大枣益气健脾；酸枣仁、茯苓、龙眼养心安神；当归补血养血；木香醒脾，补而

不滞；远志交通心肾而定志。全方共奏健脾养心，补益气血，缓解疲劳之功。本研究显示：加用归脾汤的腹腔镜手术组术后恢复情况与单纯腹腔镜手术组相当、部分指标好于单纯腹腔镜组。而分析腹腔镜归脾汤组术后第8 d的疲劳程度和情绪情况好于单纯腹腔镜手术组，因此腹腔镜手术后使用归脾汤能明显改善情志和睡眠，缓解术后疲劳感。

表1 3组患者术后基本情况比较(x±s)

表2 3组患者手术前后免疫功能比较（个/mm3，x±s）

表3 3组患者手术前后TP、ALB及PA水平比较(x±s)

表4 3组患者手术前后视觉模拟疲劳尺评分比较(分,x±s)

表5 3组患者手术前后心境量表评分比较(分,x±s)

现代中药药理学研究认为，归脾汤含有多种生物活性成分，具镇静醒脑开窍的有效活性物质及18种氨基酸及锌等微量元素。能双向调节人体中枢神经系统，增强人体免疫力，抗疲劳[6]，故能达到治疗POFS的目的。胃癌根治术后，手术创伤和麻醉引起肠道蠕动减弱，致使肠黏膜机械屏障受到损伤，易导致肠源性感染。术后机体免疫功能受到抑制，T 淋巴细胞增殖减少，CD4/CD8比值降低，辅助性T细胞生成不足。单一的肠内营养支持，对免疫状态的改善效果并不明显，而结合中药归脾汤的综合治疗，能有效提升血清蛋白水平，改善胃癌患者术后T 细胞亚群紊乱状态。通过归脾汤滴注，加速肠道功能恢复，减少了肠道细菌移位。本研究显示，术后第8 d，腹腔镜组前白蛋白、白蛋白、总蛋白、CD4 绝对值、CD4/CD8比值降低少于开腹组。通过归脾汤小肠内滴注与肠内营养支持相辅相承，能促进胃肠功能恢复，减轻术后疲劳程度，改善机体营养免疫状态，效果优于单纯的肠内营养，具有较好的临床应用前景。

综上所述，腹腔镜胃癌手术后加用归脾汤肠内滴注是安全且有效的，能改善机体的营养状态和术后疲劳综合征。但由于腹腔镜胃癌手术开展时间尚短，仍处于临床研究阶段，目前本研究术后随访仅限于1～2 年，随访显示近期效果明显。至于该方案能否提高胃癌长期生存率，仍有待进一步随访研究。

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