严盈奇，戴加平，龚遂良，陈 刚，张玉山

随着椎弓根内固定技术的推广，目前胸腰椎骨折的治疗已有较大进步，但仍有部分患者继发后凸畸形，从而导致脊柱不稳定、疼痛、神经损害[1]。我院自2007 年1 月—2011 年5 月，采用后路经椎弓根椎体联合截骨矫形术治疗中重度胸腰椎陈旧性骨折继发后凸畸形8例，取得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共8 例，男6 例，女2 例；年龄47～66岁，平均56.3岁。8例均有严重的腰背痛，4例合并坐立后腰背部疲劳感，3 例括约肌功能部分丧失。后凸畸形的顶椎均为原骨折椎，T122 例，L14例，L22 例。后凸畸形Cobb 角30°～48°，平均39.0°。病史平均12 个月( 6～30 个月)。3 例曾行椎板减压、椎弓根内固定术。脊髓损伤程度Frankel 分级，E 级4例，D级3例，C级1例。

1.2 治疗方法 气管插管全身麻醉，俯卧于软垫，脊髓诱发电位监测。以脊柱后凸顶点为中心，取后正中纵形切口，长度包括头、尾侧的2～3节椎体。显露棘突、双侧椎板、关节突关节和腰椎的横突，胸椎的肋横突，肋椎关节。截骨椎的上下2 个椎弓根置椎弓根钉，螺钉植入后透视确认。切除双侧椎板，切断骨折椎的横突或相连的肋骨头，椎弓根的外侧壁（保护神经根）沿骨折椎体的侧方进行骨膜下剥离，将节段血管推开，填以纱布条行压迫止血。使用骨刀、磨钻及刮匙逐步切除呈楔形压缩的骨折椎的椎体（部分包括椎间盘），切除脊髓前方的椎体后壁，潜行修整上位椎板下缘和下位椎板上缘、椎弓根的内侧壁。确认神经根上缘无残留椎弓根皮质，对截骨处进行加压合拢，使截骨面闭合脊柱缩短而达到对后凸畸形的矫正。借助神经剥离子探查有无神经脊髓的压迫，透视核实截骨闭合面对合的情况。最后进行后外侧自体减压骨植骨融合。

术后常规使用抗生素预防感染，切口负压引流保留48～72 h。术后3个月内支具固定，禁止腰背部扭转和弯曲活动。

1.3 观察指标 观察术中出血量，手术时间，术后并发症，手术前后脊髓损伤程度Frankel分级及腰背痛评分。比较手术前后及手术后1 年随访的后凸Cobb角。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS 16.0 统计软件包进行统计学分析。对手术前后及术后1年随访的后凸Cobb 角比较，采用配对t 检验，数据以(x±s)表示，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

8 例手术中出血量平均1181.3 mL(820～1530 mL)，自体血回输平均870 mL(635～950 mL)，手术时间平均3.9 h(2.3～6 h)。并发有脑脊液漏1 例，经头低脚高位、换药治愈。胸腔积液1例，经胸腔闭式引流治愈。右下肢麻木1 例，经营养神经康复锻炼治疗3个月缓解。

8例均获得随访，随访时间平均16.5个月(12～45个月)。均骨性融合，无明显矫正丢失及内固定失败。手术前后及术后1 年随访的后凸Cobb 角比较见表1，术前与术后后凸Cobb 角比较差异有统计学意义(P＜0.05)，术后与术后1年随访后凸Cobb角比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。后凸畸形矫正率为84.9%(39.0°～5.9°/39.0°)。4 例Franke1 分级E 级的患者，术后仍为E 级；3 例D 级者，术后提高至E级；1 例C 级者，术后提高至D 级。7 例腰背痛消失或基本消失，1例偶需服用止痛药。4例合并坐立后腰背部疲劳感，术后均得到缓解。3 例括约肌功能部分丧失者，术后括约肌功能均部分改善。

表1 手术前后及术后1年随访的后凸Cobb角比较

3 讨论

胸腰段后凸畸形表现为畸形以上的胸椎生理后凸消失，下段腰椎过度前凸，造成躯干重心前移，腰椎负重线后移，同时，后凸畸形使相邻间隙为了代偿后凸而承受更大的应力，最终导致椎管或神经根管狭窄并可能引发神经损害[2]。严重的后凸畸形也会造成脊髓马尾功能障碍。同时,脊柱后凸畸形使腰背肌肉的力量失去平衡，更易劳损，导致腰背痛的发生。Gertzbein[3]发现，后凸畸形超过30°就可以产生局部疼痛。本组8 例均存在显著腰背疼痛，矫正畸形后疼痛大多明显缓解。

胸腰椎陈旧性骨折继发后凸畸形的手术入路包括后路、前路或联合前后路。胸腰椎陈旧性骨折，骨折畸形愈合，局部僵硬，后路复位内固定手术很难将骨折复位。后凸角不宜纠正，无法恢复脊柱正常的矢状面形态。前路手术虽然可以进行椎管前方减压，并重建前柱，但对于比较严重而且僵硬的后凸畸形，由于后柱已融合或自发融合，后凸矫正效果并不满意。同时它是脊柱延长性的植骨矫形，有神经并发症风险。前后路联合手术可以增加融合率和矫形的效果，但对患者的创伤明显增加。Been 等[4]研究表明，前后路联合矫形和单纯后路矫形，术后的矫正度虽然有差异，但是矢状面形态的恢复、融合率和疼痛的缓解方面差异无统计学意义。本组经椎弓根椎体联合截骨矫形术，经单一后入路就能缩短脊柱、矫正畸形、椎管减压及植骨融合内固定，后凸畸形矫正率为84.9%，腰背痛缓解效果显著。

经椎弓根椎体联合截骨矫形术的优点：⑴一个手术切口，能同时完成内固定的取出、缩短脊柱、矫正畸形、脊髓前后方减压、植骨融合内固定[5]。⑵360°环形减压，切除椎弓根及脊髓前后方的致压物，彻底释放脊髓，有利于神经功能的恢复，临床症状改善率高。⑶截骨后上下松质骨直接骨对骨接触，面积大，稳定性好，能同时行后外植骨，且辅助8 枚椎弓根螺钉的三柱固定稳定可靠，融合率高。⑷本术式不延长脊柱，不牵拉脊髓，避免了神经的损伤，手术创伤比前路或前后联合入路小。⑸本术式后凸矫正率高、残留畸形小、矫正丢失少。

术前要进行准确的设计，根据后凸角度测算确定截骨范围。后凸畸形较重的患者尤其要评估下腰椎代偿范围，避免术后出现过伸畸形。可按照解剖学规律，胸椎后凸，腰椎前凸，胸腰段曲度较小，应保留T11T12后凸2.5°，T12～L1近于直线，L1L2前凸1°，根据脊柱不同节段的生理曲度进行个性化设计[8]。术中植入椎弓根钉时，需注意后凸畸形、关节突增生对椎弓根钉定位的影响，及复位时对螺钉头尾侧倾斜的要求。

后凸畸形角度较大者，可先处理节段血管，再用锋利的骨刀楔形去除大部椎体，可减少手术时间及出血量。在截骨操作时，保留椎弓根的内侧壁，防止器械操作时损伤脊髓。利用椎弓根的头尾侧游离骨壁判定上下位神经根，避免损伤神经根。去除椎体后壁时，要小心分离硬膜与后纵韧带之间的间隙，皮质骨可用反向刮匙或脊柱花刀逐步向前方打压，再用髓核钳将皮质骨取出，防止加压后骨块后移产生新的脊髓压迫。截骨合拢前要妥善保护脊髓，可用骨把持器稳定上下棘突，行渐进性加压，时刻注意脊髓、神经根有无受压。截骨面要整齐，左右对称。同时注意防止上下椎板的边缘挤压脊髓，可在闭合前将上下椎板的边缘做楔形切除。闭合前再次予C臂机透视，以确保截骨面对合好，充分闭合上、下松质骨床，提高融合率。最后用神经剥离器彻底检查有无新的压迫形成。术中应密切监控血压的变化，并及时补充血容量，避免由于血运障碍对脊髓功能造成的损害[9]。全程脊髓诱发电位监测，术中唤醒或全程体感诱发电位监测有助于了解有无脊髓损伤。

总之，经椎弓根椎体联合截骨矫形术治疗中重度胸腰椎陈旧性骨折继发后凸畸形，具有后凸矫正率高、腰背痛缓解效果显著、矫正丢失少及融合率高的优越性，但技术要求较高。由于本组病例数较少，尚缺乏与其它术式的对比观察，有待进一步研究。

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