靳江涛，梁 慧，景平生

胫骨髁间嵴撕脱骨折的发病约占前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）损伤的14%。随着关节镜技术的应用，微创逐渐取代了传统的关节囊切开复位固定术。我院自2007 年5 月—2012 年10月，在关节镜辅助下应用空心螺钉与钢丝内固定治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折41例，疗效均满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共41 例，男28 例，女13 例；年龄20～51 岁，平均37.5 岁。其中运动性损伤10 例，车祸伤31例，均为闭合性损伤。按照Meyers-McKeever分型方法，Ⅱ型11例，Ⅲ型23例，Ⅳ型7例。伤后至手术时间2～15 d，平均4.2 d。合并内侧副韧带损伤3 例，内侧半月板损伤9 例，外侧半月板损伤5例。使用空心螺钉内固定22例，钢丝内固定19例，两组基本资料无统计学差异。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或腰麻。患侧缚气囊止血带，压力45 KPa，时间约60 min。先行关节镜探查，清理血肿、骨碎片，同时处理半月板损伤，行半月板部分切除成型术。然后屈膝90°位，掀起骨折块，仔细清理骨折面的血肿及软组织。用探钩将骨折块复位，维持好ACL正常的走行及张力。

空心螺钉内固定组：取膝关节高位前内侧入路(平髌骨尖水平，紧贴髌韧带内缘0.5 cm切口)，通过上内切口钻入2 枚1.2 mm 克氏针，骨折块临时复位。导针应固定在骨块的中央偏前，以防前缘牵拉后上翘。C型臂透视，确认骨折片复位良好，导针方向、角度及长度合适（以穿透双侧皮质骨为佳），选择1～2枚合适长度、直径4.5 mm钛合金空心螺钉，必要时加垫片加强，沿导针方向旋入进行固定。螺钉尾端宜埋入前交叉韧带附丽组织内，以防止对伸膝造成阻挡。

钢丝内固定组：经前外侧入镜头,前内侧入路伸入ACL 瞄准导引臂,使尖端定位于ACL 止点。经胫骨结节内侧方取纵行切口，向髁间隆起两侧缘钻出两个直径3 mm 平行骨隧道，同时分别沿骨隧道穿双折钢丝入关节腔内。在关节镜引导下，经膝关节前中1/3 水平线位置，将直径0.8 mm 钢丝经硬膜外导针由关节外侧向关节内导入，先穿入外侧钢丝孔，穿过ACL的远端，再穿入内侧钢丝孔。如穿入内侧钢丝孔有困难，可于前内侧孔用止血钳协助。退出空心穿刺针，钢丝留于关节内，先于内侧隧道拉出钢丝，再由外侧拉出钢丝，骨折块解剖复位后旋紧钢丝。

固定完成后，做全范围膝关节屈伸活动，观察骨块稳定，探钩探查前交叉韧带张力正常，无伸膝撞击现象，Lachman征（-）。C型臂透视见骨折复位良好，内固定物位置良好。冲洗关节腔，留置引流管。

1.3 术后处理 术后患肢均使用膝关节卡盘支具外固定，膝关节局部冰敷，患膝弹力绷带包扎2 d，根据引流液情况1～2d拔除引流管。术后4周内，休息时将膝关节锁定于0°位。术后第1 周，鼓励患者行股四头肌、腘绳肌等长收缩训练以及髌骨推移训练。第2～4周，在支具完全伸直位保护下，扶双拐部分负重至完全负重，渐进的膝关节被动活动度训练，活动范围要求达到0°～90°。第4 周开始，使用固定自行车进行本体感觉训练。第5～8周休息及负重行走时将膝关节锁定于10°位，在支具保护下膝关节主动半蹲活动度训练，活动范围10°～45°，被动活动范围10°～90°，同时继续行膝关节本体感觉训练。第9周后可去除支具，行走避免膝关节过伸，逐渐进行膝关节主被动活动及各种灵活性训练。

1.4 观察指标 ⑴手术时间。⑵根据X 线片判断骨折愈合情况，有无畸形愈合、骨不连发生，有无骨折部明显骨赘形成，有无髁间窝撞击症出现。⑶膝关节活动度。⑷膝关节稳定性。⑸Lysholm 膝关节功能评分（≥90 分为优，75～90 分为良，60～74 分为可，≤59分为差）。

1.5 统计学处理 两组分别在手术时间、骨折愈合时间、术后六个月膝关节活动度进行对比，使用两样本均数差别t 检验。两组内固定失效和术后优良率比较使用计数资料χ2检验。

2 结果

41 例全部获得随访，时间3 个月～2 年，平均18个月。均未出现术后早期并发症，包括感染、下肢深静脉血栓形成、切口愈合不良等情况。骨折均骨性愈合,愈合时间2～4 个月，平均2.7 个月。关节面基本平整，无明显骨赘形成，无髁间窝撞击症状。有1例钢丝内固定患者，术后2 个月时出现钢丝疲劳性断裂，术后3个月复查X线片示骨折已骨性愈合，膝关节稳定，Lachman 试验阴性。两组手术时间、术后6个月时膝关节主动活动度等情况详见表1，术后6个月Lysholm评分对比详见表2。

3 讨论

胫骨髁间嵴骨折属于膝关节内骨折，是前交叉韧带胫骨侧附丽处的撕脱骨折，Pringle在1907年就对此类骨折进行了描述。保守治疗难以达到解剖复位，治疗不当极易导致关节不稳，如骨折块移位或畸形愈合，则可造成髁间窝撞击及伸膝功能障碍等并发症。传统的切开复位钢丝内固定术采用髌旁的长弧行切口，术中须将髌骨向侧方脱位以显露骨折部位，髌上囊及髌上支持带均受累。由于手术创伤大，住院时间长，术后反应重，膝关节功能恢复困难，术后常出现膝关节僵直现象。关节镜下固定治疗胫骨髁间棘骨折，具有手术创伤小，恢复快等优点。关节镜监视下行骨块复位，应用各种方法的内固定治疗已成为主导，在临床上，以应用空心螺钉或钢丝内固定较多。

表1 空心钉和钢丝内固定组术后6个月情况对比（n，x±s）

表2 空心钉和钢丝内固定组术后6个月Lysholm评分对比（单位：例）

本研究中，钢丝内固定组采用双隧道单道或双道钢丝固定，通过下拉韧带及骨块，从而达到骨折复位固定的目的。其效果可靠，但手术中发现：⑴钢丝如果太粗，则在骨隧道中不易牵拉。⑵隧道定位要准确，隧道髁间出口一般在骨床的两侧靠骨折线边缘处及稍偏前方，其优点是钢丝不影响骨块的复位,并且在固定的时候,防止骨块前方上翘。⑶对于Ⅱ型和Ⅲ型的骨折,用单道钢丝固定即可达到固定效果，但对于Ⅳ型骨折，最好用前后双道钢丝固定。⑷在拉紧钢丝固定骨折块时，要缓慢用力，避免钢丝切割骨块或ACL。另外，在旋紧及牵拉过程中，有发生钢丝疲劳性折断的情况，导致固定失败。钢丝固定方法存在的问题：⑴该方法属于弹性固定，允许骨折块间有轻微活动，早期的关节运动可能会造成固定骨块的切割、松动，引起ACL松弛，进而导致远期关节不稳。⑵术中需要建立胫骨骨性隧道，与空心螺钉内固定组相比较，对患者创伤加大，手术时间延长。⑶弹性固定通过促进骨痂形成而连接骨折块达到愈合，术后增生的骨痂有撞击髁间窝的可能。⑷钢丝固定的最大缺点是影响术后MRI检查，不便于观察ACL恢复情况。

空心螺钉固定是通过螺钉螺纹的把持及对骨折块的挤压，将骨块固定于胫骨骨床上。空心拉力螺钉属于松质骨螺钉，外径大，螺纹深，螺距大，拧紧时螺纹斜面与骨结合面之间产生的强大轴向力，促使骨折端的加压，是一种稳定性固定。螺钉固定的稳定性消除了骨折端的应变，产生无骨痂生成的骨性愈合，避免出现术后骨痂增生撞击髁间窝的情况。此外，自攻螺钉提供螺纹与其切迹的最佳吻合，增加了与骨面的咬合，骨折端的加压作用使骨折端接触面间产生摩擦力，这种摩擦力具有一定抗旋转作用。有研究表明[1]，在人体骨标本上，4.5 mm直径松质骨螺钉拧紧时，产生的轴向力达到2000～3000 N。而正常活动中，ACL 工作负荷为500～700 N[2]，负荷下ACL失效力为2400 N。因此，应用螺钉固定可以满足正常膝关节生理活动所需的力学强度。该方法对导针及螺钉的置入技术要求较高，术中应注意：⑴置入导针和螺钉时，要求膝关节屈曲90°以上，采用髌韧带入路或髌韧带内侧入路，以避免髌骨的遮挡。⑵导针和螺钉应固定在骨块的中央稍偏前，可防止骨块前缘上翘。⑶进针角度与前交叉韧带成70°～90°，可防止螺钉退出。⑷如骨块过小，可使用垫片增加固定面积。⑸导针及螺钉的置入不宜过长，应以刚出胫骨后方皮质为最佳。

手术适应证的选择，笔者认为，对于青少年或儿童患者，为尽量减少对骨骺的干扰，应选用钢丝固定，空心螺钉对骨折块较大的患者较为适宜。

髁间嵴撕脱骨折患者的术后康复非常重要，需在膝关节卡盘支具外固定保护下按照训练计划进行。随意减少训练将影响膝关节功能，增加训练强度将可能造成固定骨块的切割、松动，引起ACL 松弛，进而导致远期关节不稳，影响治疗效果。

[1] 王满宜,译.骨折治疗的AO 原则[M]. 北京:华夏出版社，2003:157-164.

[2] Zacharias I, Hull ML, Howell SM. Static and fatigue strength of a fixation device transducer for measuring anterior cruciate ligament graft tension [J]. J Biomech Eng,2000,122(6):600-603.