杜景辰，李令根，冯琳，祝琳琳，刘亚男

急性一氧化碳中毒是常见的生活性中毒，主要是由于一氧化碳与血红蛋白极易结合而不易分离，引起组织缺氧，从而导致多个器官和系统的病变。自2000年3月—2009年10月，黑龙江省医院血管外科收治13 例急性一氧化碳中毒继发肢体深静脉血栓患者（共17条肢体），分别进行了系统的药物治疗或手术取栓治疗，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共13 例，男8 例，女5 例；年龄18～63岁，平均49岁。发病时间1～5 d，平均2 d。左下肢6例，右下肢3例，双下肢2例，左下肢合并左上肢1例、左下肢合并右上肢1例。并发血栓性浅静脉炎7例（9条肢体）。

1.2 治疗方法 基本治疗：均给与高压氧治疗。12例药物治疗，低分子肝素4100 U 2 次/d 皮下注射。第3 d 开始给予0.9%氯化钠注射液250 mL、巴曲酶10 U 静脉点滴，间隔1 d 再以0.9%氯化钠注射液250 mL、巴曲酶5 U，1 次/d，共用巴曲酶25 U。1 例左下肢深静脉血栓患者肢体高度肿胀，皮肤青紫，表浅静脉怒张，肢体麻痹，足背、胫后动脉搏动消失，具有股青肿征象。进行右股静脉穿刺入路下腔静脉安置滤器保护，左股静脉切开，Fogarty 气囊导管取栓。手术后应用肝素自浅静脉持续泵入，剂量为1 mg/kg 体重，1 次/d，3 d 后改为低分子肝素4100 U，2次/d 皮下注射。低分子肝素治疗时间根据疼痛改善、肢体肿胀情况以及凝血常规监测结果决定。

1.3 评价方法 疼痛采用视觉模拟评分法，“0”分表示无痛，“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。下肢周径测量取髌骨下缘15 cm 处，上肢周径测量取尺骨鹰嘴尖端下5 cm。检测治疗前后纤维蛋白原含量。治疗前后进行肢体静脉彩色多普勒超声检查。

1.4 统计学处理 应用SPSS 10.0 软件，计量资料以均值±标准差(x±s)表示，采用t检验。计数数据采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术1例，切口甲级愈合，彩色多普勒超声示下腔静脉滤器无移位，滤器部位无血栓形成，股静脉、腘静脉仍有血栓征象，属不完全再通。12例部分静脉内有血流通过，仅为微细血流，无深静脉完全再通者。治疗期间未出现肢体、脑及其他脏器出血，无肺栓塞发生。住院时间11～23 d，平均17 d。

13 例治疗后均肢体疼痛减轻、周径减小、纤维蛋白原含量下降，详见表1。

表1 13例肢体深静脉血栓患者治疗前后疗效比较

每条肢体分为2 个部位，下肢髂股静脉、腘静脉，上肢腋静脉、肱静脉，共34个部位。进行治疗前后的彩色多普勒对照，结果见表2。

表2 17条肢体治疗前后彩色多普勒检测有无血流频谱肢体比较

3 讨论

深静脉血栓是临床常见的周围血管疾病，由急性一氧化碳中毒为起病诱因的情况尚不多见，发病机理可能是：⑴一氧化碳与血红蛋白结合后，导致血管内皮细胞缺氧损伤。一氧化碳中毒后，NO水平持续降低，可导致血管舒缩功能失调，血小板聚集和内皮细胞增殖。动物实验表明，一氧化碳中毒后TXB2与6-k-PGF1α变化，大鼠内皮细胞紧密连接松弛，线粒体水肿，管腔皱缩变形[1]。⑵急性一氧化碳中毒后，患者往往意识丧失，静脉失去肌肉泵挤压作用，血流缓慢。如果肢体受压，就增加了静脉瘀血的程度。⑶急性一氧化碳中毒后血小板活性增高，血小板易于黏附和聚集，从而形成血栓[2]。在急性一氧化碳中毒过程中，以上因素往往同时存在，故肢体深静脉血栓程度较重。本组病例有以下特点：⑴17条肢体发病均为混合性血栓。15 条下肢包括髂股静脉、腘静脉，2条上肢包括腋静脉、肱静脉，治疗前多普勒检查均无血流。⑵17条肢体有9条肢体浅静脉存在血栓，占53%。在深静脉血栓形成过程中，肢体静脉回流主要依靠浅静脉以及侧支循环代偿。作为代偿回流的浅静脉存在血栓，所以组织间隙积聚更多数量的液体，临床上表现为肢体的皮肤张力更高，疼痛也更加明显。

血栓性疾病的治疗应给予早期、足量抗凝溶栓药物，以保证治疗的良好效果，同时，重视治疗安全性、防止出血等并发症。急性一氧化碳中毒后，机体凝血参数的变化有别于一般状态下肢体深静脉血栓患者。有研究表明，在急性一氧化碳中毒早期，凝血酶原时间、活化部分凝血酶原时间明显延长，而血浆纤维蛋白原含量明显升高[3]。本组病人发病后检测凝血常规，也呈现低凝高纤状态，在抗凝溶栓治疗过程中增加了出血的危险性。此外，急性一氧化碳中毒继发脑梗死以及迟发型脑病，治疗过程中必须极其小心，以避免脑出血并发症。本组治疗过程中，没有早期选取大剂量溶栓药物，是基于安全的考虑。低分子肝素因其分子量小、生物利用度高、在抗凝治疗过程中对APTT、PT等指标几乎没有影响，抗凝效果与普通肝素相当[4]。作为早期治疗药物，用以防止血栓继续进展的同时，兼顾血液低凝状态下的治疗安全。本组均出现纤维蛋白原明显升高。巴曲酶主要通过分解血Fgb，即选择性地作用于血浆纤维蛋白原A，释放纤维蛋白肽A。此时所生成的纤维蛋白单体和多聚体容易被分解，形成的血浆纤维蛋白降解产物和血浆纤维蛋白原降解产物均不能形成牢固的血栓架桥而迅速消失，从而降低血Fgb浓度，抑制血栓形成与增大。同时还能刺激内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂，促进纤维蛋白溶酶原转变成纤维蛋白溶酶，从而起到溶解血栓的作用。本组从第3 d 开始给予巴曲酶治疗，是考虑到此时患者PT、APTT向正常时限回复，治疗安全性增加。未选取尿激酶，主要是考虑随着发病时间的延长，尿激酶的溶栓作用逐渐减弱。

2004 年美国胸科医师学会关于静脉血栓栓塞症的循证医学指南指出，对于急性深静脉血栓形成患者，推荐不常规应用静脉取栓术。对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓，因静脉阻塞有肢体坏疽危险时，可考虑使用取栓术。本组1 例手术取栓，目的是为了尽快解除静脉内高压，恢复静脉回流，挽救肢体。虽然术后复查显示，静脉内有血栓再次形成征象，但临床症状明显减轻，肢体获救。

[1] 唐彤丹，王苏平，王心杰. 急性CO中毒大鼠血浆血栓素和前列环素动态变化及病理研究[J]. 中风与神经疾病杂志，2007,24（3）：340-342.

[2] 于广龙，任广峰.CO中毒小鼠血小板CDS1改变的动态研究[J].中华临床医学研究杂志，2007,13（7）：845-846.

[3] 王喜福,王现伟,关里,等. 急性一氧化碳中毒家兔脑血流变学和凝血功能的变化[J]. 中国工业医学杂志，2008,21（6）：347-350.

[4] 崔峰. 下肢深静脉血栓形成早期低分子肝素治疗的安全性评价[J]. 中国现代医药杂志，2007,9（12）：68-70.