任培土，方兴亮，傅 宏

胆道损伤分为外伤性和医源性损伤两类，主要为医源性，多发生在胆囊切除术中文献报道，胆囊切除术损伤胆道的发生率为1/500～1/300[1]。我院2000年1 月—2010 年12 月对36 例胆道损伤采用个体化治疗，现报告如下。

1 临床资料

本组36 例，男22 例，女14 例；年龄15～72 岁，平均42.5岁。外伤性损伤17例，其中刀剌伤3例，车祸伤7例，高处坠落伤5例，挤压伤2例。同时合并胃、十二指肠、结肠、肝、脾、胆囊、肾及多处骨折等21处损伤。医源性损伤19例，其中开腹胆囊切除术4例，腹腔镜胆囊切除术（LC）15 例。36 例损伤位于胆总管下段7例，胆总管上段/肝总管15例，右肝管5例，左肝管2例，左、右肝管7例。损伤类型：钳夹闭伤2例，电灼伤3 例，锐器横断伤17 例，钝性撕脱伤14例。

17 例外伤后出现剧烈疼痛，尤其是上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呼吸急促，部分病人伴咳血或呕血。腹部开放性损伤伴伤口流血3 例，多处骨折者出现肢体畸形3 例，合并多脏器损伤者出现休克症状4例。局限性腹肌紧张、压痛及反跳痛11例，弥漫性腹膜炎6 例。 医源性损伤19 例，其中13 例LC 术中发现胆道损伤，6例术后第1～6 d出现右上腹局限性腹痛、腹肌紧张，压痛及反跳痛，1 例为局限性腹膜炎，5例为弥漫性腹膜炎。

2 方法

本组36例中13例在术中明确诊断；23例行B超检查，提示肝脾裂伤12例，腹膜后血肿1例，腹腔内数量不等的积液23例。20例生命体征稳定者行CT检查，发现肝脾破裂11例，腹腔内积液20例。其中9例行MRCP检查提示胆道损伤8例（图1）。腹腔诊断性穿剌23例，抽出不凝固性血液11例，淡黄色液体或胆汁12例。LC术中发现胆道损伤时改成开腹手术治疗13 例，6 例术后数日发现胆道损伤后行再次手术，17例外伤患者行急诊剖腹探查手术。外伤患者首先处理危及生命的肝、脾、血管、胃肠破裂等脏器，再处理损伤的胆道。根据胆道损伤部位、程度分类及治疗见表1。

3 结果

本组36例手术治疗后均治愈出院。术后6例发生胆瘘，经腹腔充分引流和综合治疗，分别于术后7 d～55 d 治愈。随访1～10 年，36 例随访用采用B超、生化检查，可疑病例经MRCP检查发现1例胆道狭窄，ALP、GGT 持续偏高，但TBIL 在正常范围，未行再次手术。

4 讨论

图1 MRCP胆道下段横断

表1 36例胆道损伤患者部位、程度和分类及个体化治疗方法与结果

胆道损伤的常见原因是外伤性和医源性损伤。外伤性可分开放性和闭合性损伤，开放性损伤多为刀剌伤，以肝胆管贯穿伤或横断为主。闭合性损伤以车祸事故、高处坠落、挤压等多见。创伤导致胆道损伤的机制：⑴闭合性创伤引起胆囊内压力增大，可使胆囊或胆管爆裂。⑵腹部的挤压，可使胆管与后方脊椎直接撞击破裂。⑶高处坠落或挤压可引起肝脏移位导致胆管的撕裂或横断伤。肝内外胆管损伤多见胆囊和胆总管的损伤，本组17例外伤性胆道损伤都发生于肝外胆道管，以胆总管上段及肝总管为主（9/17）,其次为右肝管损伤（5/17），胆总管下段损伤（3/17）。医源性胆道损伤主要发生于LC术中，本组14 例发生于LC 术中，5 例发生于开腹术中，开腹损伤均发生于胆总管，LC手术损伤多见胆总管各段（10/19），左、右肝管（副肝管）（7/19），单右肝管（5/19），单左肝管（1/19）。医源性损伤多见于：急性化脓性胆囊炎的组织严重水肿、慢性萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石嵌顿或Mirizzi综合症，胆囊三角解剖变异，术中出血术视野不清，加上手术操作者经验不足，或过于自信，在腹腔镜视野下未辨清Calot三角结构即盲目操作，是导致胆道损伤为主要原因。

外伤性和医源性胆道损伤目前尚无统一分类标准，国际上常用的胆道损伤分类有Bismuth,Strasberg ，Steward-Way 和Schol 等几种，但这些分类尚未完善。刘允怡[3]提出简单易记的胆道损伤分类方法，临床上并不实用。作者为了便于文献统计和术式处理的不同，根据本组胆道损伤部位和程度的共同特点，按左、右肝胆管损伤，左右肝胆管损伤，肝总管损伤/胆总管上段损伤，胆总管下段损伤（各类均包括胆管撕裂、横断、缺损）分为4类，这样分类方法更加简单、易记，对临床分类处理有很大的指导作用。

外伤性胆道损伤常合并其他脏器损伤，并且多无特异性临床表现和症状，故其术前明确诊断十分困难。医源性损伤后，出现一些非特异性症状，如上腹部腹胀、腹痛，恶心、呕吐，肠鸣音减弱或消失。早期实验室检查也无异常，但不能排除胆道损伤。术前应积极利用B 超、CT 或MRCP 等方法检查。本组外伤性及胆囊术后23例，术前B超检查可发现肝破裂的部位和大小12例，腹腔内均有数量不等的积液23 例。其中11 例生命体征较稳定的患者行CT 检查，发现肝破裂7例。MRCP检查对胆道损伤的诊断有较大的帮助，尤其是对LC 所致胆道损伤的诊断。本组9 例采用MRCP 检查，发现不同部位的胆道横断性损伤，全部确诊。腹腔穿刺简便、安全，有助于明确胆道损伤的诊断，但未能抽出胆汁也不能排除胆道损伤。本组23例行腹腔诊断性穿剌，抽出淡黄色液体或胆汁21 例，提供了诊断依据。作者认为，一旦怀疑胆道损伤时，在病情的允许下，积极主张MRCP检查，有利于明确诊断和及时处理。

胆道损伤不管是外伤性或医源性损伤，能及时诊断、及时发现胆道损伤，及时正确处理是非常重要的。本组36 例胆道损伤中外伤性17 例，医源性19例，不论那种胆道损伤，都应该根据损伤的程度和类型，采取个体化处理。如肝破裂合并发细小胆管（2～3级）损伤，只要仔细处理肝的创面，细小胆管不必作特殊处理，多能自行愈合，胆瘘发生率很低。本组30 例按损伤类型和程度，分别采用肝胆管修补术，胆管端端吻合术，胆管缺损严重者用肝圆韧带或肠瓣修补加T 管支撑引流术，或胆肠Roux-en-y 吻合术。1 例胆管、胰头及十二指肠严重损伤，行Whipple 术式重建。6 例因左右肝胆管完全断裂缺损并伴有1～2根副胆管损伤，无法行肝胆管修补、端端吻合或胆肠Roux-en-y吻合时我们积极采用肝肠Roux-en-y吻合技术[3]，采用个体化处理方法均获得满意的疗效。本组分别在肝胆管修补或胆管端端吻合术后发生胆瘘6 例，经对症治疗均治愈。发现胆瘘时必须保持原流引管通畅，必要时可B超或CT定位下增加置管引流。只要在引流通畅的条件下，胆瘘能逐渐自愈，不必进行再次手术。肝肠Roux-en-y吻合技术，尤其在肝门的左右肝管完全断裂、缺损或伴有副胆管损伤时，无法用常规术式修复，采取肝肠吻合术式是个合利的选择。这种术式操作简便，不需要像盆式样吻合的分离，又不需要肝胆管内放支撑管引流。因为平整的肝胆管截面在胆道流体动力学的作用下，不易产生胆道狭窄等。随访中发现1 例可疑病例，经MRCP检查提示胆道狭窄，是用组织修补后的患者。

[1] 王宇.肝外胆道损伤的预防和处理[J]. 中华肝胆外科杂志,2004,10（2）:80-82.

[2] 任培土,陈志良,鲁葆春,等.腹腔镜胆囊切除致胆管高位损伤的处理[J]. 中华普通外科杂志,2010,25（9）:765-766.

[3] 刘允怡.医源性胆道损伤的分类[J]. 中华肝胆外科杂志,2005,（3）：149-150.