周申康，毕铁男，杨磊磊

2008 年10 月—2010 年1 月我们采用腹腔镜下 经肛门直肠脱出切除吻合术治疗低位直肠癌35例，获得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共85 例，男41 例，女44 例；年龄42～71 岁，平均56 岁。经电子纤维结肠镜检查取病理活检均诊断为直肠腺癌。肠镜确定肿瘤距肛缘平均3.9 cm（3～6）cm，盆腔CT提示直肠肿瘤直径平均2.9 cm（2～4）cm。35 例采用腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术（设为治疗组），50例采用普通腹腔镜低位直肠癌前切除手术（设为对照组）。

1.2 手术方法 在腹腔镜下充分游离直肠后，使用腔镜旋转头切割缝合器，在肿瘤近端10～15 cm处切断肠管。经肛门使用抓钳抓持直肠残端，轻柔地将直肠黏膜外翻，并经肛门拖出体外。此时可清晰地观察到黏膜面病灶的位置、大小及形态。在体外直视下，距肿瘤远端2 cm以上切断直肠。将直肠近端从远端直肠断端或腹壁拖出，置入吻合器钉座，放回腹腔。将远端直肠残端闭合，再经肛门回复至盆腔内，在腔镜下使用吻合器进行肠管吻合。

1.3 观察指标 手术时间、术中失血量、术后排气时间、清扫淋巴结数、距下切缘距离、局部复发率及手术前后的直肠肛管压力。

1.4 统计学方法 计数资料以均数±标准差表示，组间计数采用单因素方差分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术组35 例均未发生并发症，所有患者术前与术后3 个月、6 个月分别行直肠肛管压力测定，测定结果见表1，两组患者术前、术后3个月及术后6个月进行组间比较均无统计学差异（P ＞0.05）。术后病理诊断，5 例T1N0，12 例T2N0，4 例T2N1，9 例T3N0，5 例T3N1，肿瘤平均直径达2.5(2.0～3.0) cm。随访24 个月，局部复发率5.7%，普通腹腔镜低位直肠癌前切除手术组22 例随访24 个月，局部复发率4.5%。两组比较手术时间、术中失血量、术后排气时间、清扫淋巴结数目、距下切缘距离，随访24 个月局部复发率均无统计学差异（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者手术前后直肠肛管压力比较（x±s，mmHg)

表2 腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术与传统腹腔镜手术比较

3 讨论

随着手术辅助机械的改进及手术技术的提高，手术单纯治疗疾病已成为过去。目前，手术更注重追求创伤少，疤痕小，恢复快。因此，经人体自然腔道进行手术成为外科医生研究的热点。大肠疾病更多的是选择经肛门手术，然而，单纯经肛门手术无法切除位置较高，体积较大的肿块，经肛门手术受到了极大的制约。腹腔镜手术弥补了这一缺陷，在腹腔镜下分离，再经肛门拖出切除肿块，二者结合的直肠经肛门切除吻合术收到了良好的效果。这一术式用于治疗先天性巨结肠等大肠良性疾病已比较成熟[1-2]，治疗恶性肿瘤的报道较少。

腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术，由日本Fukunaga 等[3]率先报道，并提出经肛门直肠脱出技术较适合低位直肠癌T1-2N0 期的病例。但笔者认为，腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术的指征应根据患者具体情况而定。男性患者因盆腔狭小及直肠系膜肥厚，操作相对困难。女性患者如体型消瘦者，指征可适当放宽。对于肿瘤直径＜4 cm、不超过肠管周径1/2 者，均可考虑行腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术。

本研究结果显示，采用腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术病人，术中、术后均无重大并发症，术后6 个月肛门功能恢复良好，直肠肛管压力测定术后6 个月与术前对比P ＞0.05，差异无统计学意义，提示其储便能力及肛门控便能力在术后逐渐获得提高，术后6个月基本恢复正常；与对照组进行组间比较均无统计学差异（P ＞0.05），表明腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术，在患者术后肛门功能恢复方面，可以达到与传统腹腔镜手术相同的效果。术中注意保护盆腔神经和肛门括约肌，翻转直肠时操作轻柔，避免暴力损伤肛门及括约肌，可减少对术后排便功能的影响。在肿瘤根治方面，本研究应用直肠脱出外翻技术，更能明确直肠远端切缘距肿瘤下缘的距离，两组患者对比，淋巴结清扫数目，局部复发率均无明显差异，显示腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术在肿瘤根治上也能达到与传统腹腔镜手术相似的结果。

腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术与传统开腹手术比较，具有如下优点: ⑴出血少、创伤小、切口小、恢复快。⑵腹腔镜手术空间相对大，操作方便，利于辨认盆筋膜壁层，易于解剖。充分游离直肠的前后方及侧韧带后，直肠往往可以延长3～5 cm，使得肿瘤远侧直肠能延伸1～2 cm，为低位直肠癌保肛术创造了有利的条件。腹腔镜直肠癌经肛门拖出切除吻合术与传统腹腔镜手术比较，具有如下特点: ⑴在手术时间、术中失血、术后排气时间、清扫淋巴结数、距下切缘距离及术后局部复发率等方面两者无差别，肿瘤根治效果确切。⑵切断的直肠从肠腔内套叠拖拉外翻至肛门外，可在直视下彻底清洗肠段黏膜从而避免肿瘤细胞的污染和播散，在肠断拖出外翻过程中，由于系膜及肠管已切断，所以肿瘤播散及转移可能性较小。⑶在传统的腹腔镜低位直肠前切除术中，往往较难确定肿瘤远端肠段的离断位置。外翻脱出体外的直肠，使黏膜面的肿瘤直接暴露在视野下，因而可在直视下明确肠段的横断位置，为保证充分的肿瘤远端切缘提供条件。⑷更适用于骨盆狭小的患者，尤其是男性患者，传统腹腔镜手术即使用一次性弧形切割缝合器在盆腔内闭合直肠也有较大难度，而采用直肠拖出至肛门外，用普通闭合器也能容易完成此操作，为患者节省医疗费用。采取腹腔镜直肠癌经肛拖出切除吻合术一般应用于低位直肠癌患者，吻合口紧邻肛缘。在术中应注意: ⑴术中肠管系膜游离要充分，保证无张力吻合。⑵吻合操作完毕，常规检查吻合是否完整，必要时加缝针以止血。

随着腹腔镜手术水平的提高，腹腔镜联合直肠癌经肛门拖出切除吻合术可以创造新的低位直肠癌保肛手术机会。本研究结果显示，将直肠脱出技术选择性地应用于腹腔镜低位直肠前切除术是安全可行的，并体现出其在低位直肠前切除术中确定肿瘤远端切缘和完成肠管横断的优势，可成为在低位直肠肿瘤保肛术的重要选择。

[1] Velhote MC，Velhote CE. A notes modification of the transanal pull-through [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，19(2):255-257.

[2] De La Torre L，Langer JC.Transanal endorectal pull-through for Hirschsprung disease: technique，controversies，pearls，pitfalls，and an organized approach to the management of postoperative ob⁃structive symptoms [J]. Semin Pediatr Surg，2010，19(2):96-106.

[3] Fukunaga M，Kidokoro A，Iba T，et al.Laparoscopy-assisted low an⁃terior resection with a prolapsing technique for low rectal cancer[J]. Surg Today，2005，35(7):598-602.