雷 龙，丁玲芳，赵文华，路 建，周清河，肖旺频

急性失血性休克有效循环血量锐减，中心静脉置管在救治流程中最具有重要价值，但有10.1%～19.4%的失败率和15%左右的并发症[1]。许多作者推荐采用超声引导技术以提高中心静脉穿刺置管成功率，降低并发症[2]，尤其是在穿刺困难和或急性失血后危重病人穿刺时[3-4]。由于超声探头压迫、头部偏转时肌肉、穿刺针的挤压可使颈内静脉塌陷[5]，增加穿刺难度。2010 年6 月—2012 年6 月，我们对比观察了该类病人在清醒状态加压面罩通气，并保持一定持续气道压力，以超声引导行右颈内静脉穿刺置管术，现报告如下。

1 临床资料

经院伦理委员会批准，病人或家属签署知情同意书。全组共40例急性失血性休克患者，均需行中心静脉置管进行液体复苏，均选择右颈内静脉穿刺置管。男22例，女18例；年龄20～35岁，平均（26.6±9.1）岁。失血量1000～2500 mL，ASAIIE～IIIE。外伤性脾破裂35例或宫外孕破裂出血5例。排除既往有严重心血管、呼吸、神经、内分泌、血液系统病变者，且无颈部手术外伤史，无颈内静脉穿刺置管史。按数字表法随机分为A、B 组两组，每组20 例。 A 组:年龄（26.2±9.5）岁，身高（158.2±6.5）cm，体重（65.1±13.6）kg，男12 例，女8 例，失血量（1518.1±201.6）mL。B组：年龄（27.1±8.7）岁，身高（160.3±8.2）cm，体重（62.3±11.8）kg，男10 例，女10 例，失血量（1447.2±210.7）mL。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 操作方法 A 组：平卧，头左侧偏转30°，头低约5°～10°（屈氏体位，即Trendelenburg 体位）。在B超引导下，使针头施加冲击的方向为静脉图像中心区域，保持注射器轻度负压进针。抽到回血停止进针，依次置入导丝、退出穿刺针、置入导管操作。B组：右颈内静脉穿刺时关闭APL 阀门，调整麻醉机压力在15 cm H2O。嘱患者配合手控加压通气，控制挤压呼吸囊使气道压力维持在15 cm H2O进行穿刺（1 cm H2O=0.098 KPa）。控制时间在30 s 以内，穿刺成功置入导引钢丝，停止气道加压。

连续监测心电图（ECG）、桡动脉穿刺测压（MAP）、脉搏氧饱和度（SpO2）及呼吸频率（R）。加压面罩四头带固定吸氧，吸氧流量在1 L/min。超声仪（teratech burlington MA 01803，USA）系统选用静脉穿刺模式和7.5 MHz线阵探头，于环状软骨水面、垂直颈部皮肤，在超声显示屏上确认颈内静脉图像后进行操作。

2.2 观察指标 ⑴A组体位变化前、后呼气末右颈内静脉横截面积（S）及呼气末右颈内静脉离皮肤最短垂直深度（D）。⑵B组加压前呼气末、加压后右颈内静脉横截面积（S）及右颈内静脉离皮肤最短垂直深度（D）。⑶穿刺针开始至导引钢丝进入静脉成功的整个操作时间。若有不适不能坚持者，可抬手示意停止加压并记录为抗拒操作1次。⑷穿破动脉例数，引导钢丝置入失败例数。其中，S、D测量均重复3次，取其平均值作为最后测量值记录。以上操作及数据的测量均由固定的一名高年资主治医生完成。

2.3 统计学分析 采用SPSS 13.0 统计学软件进行处理，计量资料用均值±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

B组加压前、后的S、D变化差异有统计学意义；A 组体位变化前、后的S、D 变化差异无统计学意义。见表1。与A组相比，B组一次穿刺成功率，30 s内完成穿刺置管率、抗拒操作次数率明显降低。两组患者中无误穿颈内动脉，A组引导钢丝置入失败2例，B组引导钢丝置入失败0例。见表2。

表1 两组患者右侧颈内静脉S、D体位变化前、后的比较(n=20, x±s )

表2 两组患者静脉穿刺次数、时间及抗拒操作次数的比较(n=20, x±s )

4 讨论

急性失血达到1000～2500 mL，损失的血容量可达20%～40%，皮下静脉塌陷及静脉压急剧下降出现的大静脉萎陷，都对尽快建立有效、快速的静脉通路构成障碍。同时，呼吸引起的胸内压变化也可明显影响CVP。张茂[6]发现，严重创伤患者颈内静脉横截面积变化与呼吸相关，吸气期面积最小，呼气时较大。故Matthew等[7]提出，Trendelenburg体位，valsalva动作等能增加颈内静脉直径，可有利于颈内静脉穿刺，并通过超声监视发现该现象存在。为此，我们认为:胸内压提高及头低位变化所致的颈内静脉充盈压力增加都能暂时扩张颈内静脉，使得穿刺更为容易。不过本次观察的患者Trendelenburg 体位后，S、D稍有增加，但无明显变化（P＞0.05）。可能与我们选取的患者年轻，血管条件好及血容量不足后的自身代偿性大血管收缩有关。

成功的完成右颈内静脉穿刺，不仅和病人穿刺条件相关，也离不开经过训练并熟练掌握该技能的医师。经气道增加胸内压，间接增加静脉压的方法能扩张颈内静脉直径，缩短经皮到静脉的垂直深度，更利于穿刺，可明显提高其成功几率[8]。正因为以上原因，周清河等[8]利用提高气道压至15 cm H2O的手段，在全麻状态下对择期手术患者在B 超引导下进行右颈内静脉穿刺，一次穿刺成功率为97%。不过，在应用的过程中发现，对于严重失血性休克患者和，或年龄偏大的患者，全身麻醉后血管扩张明显，用该法行颈内静脉穿刺仍旧不易。故此，我们选择在全身麻醉之前进行，可避免麻醉药物导致的血管扩张，年轻患者血管弹性好，交感张力高，该现象更明显。因此，我们通过对年轻患者使用经面罩加压，维持气道压在一定水平后进行B 超引导下穿刺，B组一次穿刺的成功率达到了70%，3 次都能穿刺到位。与A组比较，一次穿刺成功率、穿刺置管时间统计上存在差异（P ＜0.05）。同时我们对B 组加压前后S、D，面积增加及针深变浅比较都有统计学意义（P ＜0.05）。可见通过加压面罩给予患者一定的气道正压，使其肺内压、胸内压提高，较人工屏气动作，更能增加CVP、扩张颈内静脉作用，可使穿刺置管更为快捷、准确。

本次观察采用的加压压力限制在15 cm H2O左右，气道压力明显低于Sandur 等[9]提出的气道平台压大于25.8～29.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时会发生机械通气肺损伤的水平。也低于美国胸科医师学会推荐的机械通气气道平台压的25.08 mmHg。同样，也未超过贲门括约肌静态时的20～25 cm H2O的水平，不会引起胃胀气及返流误吸发生。本法存在一定不足之处，如放置了胃管的患者，气道压不容易控制，需要助手一直关注气道压力表，并实时调整，同时也对穿刺操作医师的要求较高。

急性失血性休克患者行右颈内静脉穿刺，可在面罩通气加压15 cm H2O 条件下进行，可以明显提高超声引导下右颈内静脉一次穿刺置管成功率，缩短穿刺置管时间，降低并发症，为抢救患者提供通畅的静脉通路。

[1] McGee DC，Could MK. Preventing complications of central venous catheterization [J]. N Engl，J Med，2003，348(12)：1123-1133.

[2] Muhm M.Ultrasound guided central venous access [J]. BMJ，2002，325(7377):1373-1374.

[3] Yamauchi M，Sasaki H，Yoshida T.Ultrasound-guided supraclavicu⁃lar central venous catheterization in patients with malignant hema⁃tologic diseases [J]. J Anesth,2012，26(5):775-778

[4] Chuan WX，Wei W，Yu L. A randomized-controlled study of ul⁃trasound prelocation vs anatomical landmark-guided cannulation of the internal jugular vein in infants and children [J]. Paediatr An⁃aesth ，2005，15(9):733-738.

[5] Verghese ST，McGill WA，Patel RI，et al. Ultrasound-guided inter⁃nal jugular venous cannulation in infants:a prospective comparison with the traditional palpation method [J]. Anesthesiology，1999，91(1):71-77.

[6] 张茂. 严重多发伤患者颈内静脉的粗细及其影响因素[J]. 中华创伤杂志.2006.9(26): 679-682.

[7] Matthew R,John Stein，Ralph Wang,et al.Humming is as effective as valsalva’s maneuver and trendelenburg’s position for ultrasono⁃graphic visualization of the jugular venous system and common femoral veins [J]. Annals of Emergency Medicine,2007,50(1):73-77.

[8] 周清河.气道加压对全麻患者右颈内静脉穿刺置管的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2010，9(30):1130-1132.

[9] Sandur S，Stoller JK. Role of flexible bronchoscopy in immunocom⁃promised patients with lung infiltrates [J]. Chest，2004，125(2):712-722.