陶 锋，吕杰青，叶民峰，许国权，徐关根，王海峰，孙爱静

1994年Kitano等报道了首例腹腔镜辅助远端胃切除技术治疗早期胃癌，近几年来，国内部分医疗机构也相继开展了腹腔镜早期胃癌手术治疗的临床研究[1]。前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指最先接受原发肿瘤淋巴引流的一个或一组淋巴结并最先发生微转移的部位[2]，SLN 定位活检是一种预测淋巴结转移状况的检测方法。2007年7月—2011年6月，我们通过亚甲蓝多点注射，结合腹腔镜定位切取技术检测早期胃癌SLN，以预测胃周区域淋巴结的转移状况，为实施腹腔镜下胃癌区域淋巴结清扫提供依据。

图1 腹腔镜下胃癌前哨淋巴结活检技术

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组早期胃癌共31例，术前均获得病理确诊，胃镜及全腹CT等检查未发现明显远处转移，多学科评估有手术根治可能而无明显腹腔镜手术禁忌证，均签署知情同意书。男19例，女12例；年龄35～72岁，中位年龄59岁。其中黏膜内癌9例，黏膜下癌22例。病理类型，分化型13例，未分化型17例，1 例不详。病灶位于胃上1/3 区3 例，胃中1/3 区7 例，胃下1/3 区21 例。均在腹腔镜下完成D2 淋巴结清扫，其中全胃切除5例，远端胃大部切除26例。切除胃标本及清扫淋巴结术后均送常规HE染色病理检查。

1.2 SLN活检方法 全麻，脐下截空置入10 mmTroca，气腹压力控制在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。探查无明显转移，且有腹腔镜手术根治可能，置入另外4 个Troca。将腹腔镜穿刺针一端经其中一个Troca置于腹腔内，根据胃镜和腔镜探查结果定位，部分病灶难以确定者，术中辅以胃镜检查定位。对胃U 区及病灶位置较深的可延接输液软管，同时穿刺针头用抓钳固定。在病灶周围黏膜下层分3～4点注入亚甲蓝2～4 mL，即可见蓝染料沿着几条细小淋巴管向病灶周边逐渐弥散最后流向大、小弯侧。10 min内根据腹腔镜检查确定的蓝染淋巴结被认为是SLN（图1A）。用超声刀分离切取或沿蓝染淋巴结切取周围组织，再在体外摘出蓝染淋巴结送检（图1B）。SLN标本常规HE染色病理检查。

1.3 观察指标 观察SLN转移情况，胃周区域淋巴结的转移状况以及二者的关系，评判SLN 检测的准确性、敏感性和特异性。

1.4 随访 术后2年内每3个月随访1次，2～5年内每6个月随访1次，了解患者生存情况。

2 结果

本组31 例中，共检出SLN 91 颗，平均2.94 颗，每例1～6 颗。7 例SLN 常规HE 染色检查阳性，手术标本发现区域淋巴结有癌细胞转移，其中2 例SLN阳性，为唯一转移的区域淋巴结转移。

本组术后手术标本常规病理检查，共检出淋巴结数目15～42颗，平均每例21.7颗。31例共检出671颗，伴有区域淋巴结转移者7例，占23%。中位随访时间21 个月（6～54 个月）。失访3 例，28 例得到随访，早年治疗1 例术后24 个月死于复发转移，27 例均存活。

3 讨论

随着胃癌诊断水平的不断提高，近年早期胃癌的检出比率明显上升。在日本已超过50%，2004年日本胃癌学会将腹腔镜手术作为早期胃癌的标准术式[3]。包括腹腔镜手术在内的早期胃癌的微创手术治疗，目前已逐渐被大家所接受[4-5]。由于这些手术无法在术中准确评估胃周区域淋巴结的转移情况，导致部分患者治疗不足或治疗过度。据统计，早期胃癌淋巴结转移发生率2%～20%[6]。提示80%以上的早期胃癌患者并不一定需要常规行区域淋巴结清扫，故术前、术中准确地预测胃周围区域淋巴结转移状况，是选择合理手术方式和实施规范淋巴结清除的先决条件。SLN活检技术能准确评估胃癌区域淋巴结转移状况，尤其在早期胃癌中的应用，具有更高的准确性、敏感性和特异性[7-8]。也就是说，SLN 检测阴性的早期胃癌，行缩小或限制性的D0或D1手术，既达到与扩大D2手术相同的长期生存率，又保存了正常淋巴结和其他一些脏器的功能，从而减少了手术创伤和手术并发症，改善术后生活质量。另一方面，SLN检测阳性的则区域淋巴结可能受累，着重行该处淋巴结清扫，可能使这部分患者真正受益，取得较高的根治切除机会，从而获得长期生存。

亚甲蓝、靛青绿、专利蓝等染料染色和放射性核素引导，以及γ探测仪定位，是胃癌前哨淋巴结定位活检的主要方法。亚甲蓝染料示踪剂具有可直观辨认SLN，操作简便，费用少，无需特殊设备和无污染等优点。在实际操作中我们发现，由于腹腔镜下的视野放大作用，可以更加清晰地观察到蓝染示踪剂在胃周淋巴管内的流动而迅速找到染色的淋巴结，即SLN。本组研究结果，SLN 检测的准确率、敏感性、特异性均一致。与进展期胃癌相比，早期胃癌SLN 的分布符合淋巴结转移规律，提示SLN 在早期胃癌中能很好地预示胃周区域淋巴结转移的状况。笔者也在既往研究中得到同样的结论[9]。应用腹腔镜微创技术定位、切取SLN,可以用较小的手术创伤准确地进行术中分期，其意义是指导胃癌淋巴结清扫范围。同时SLN检测还可能通过示踪变异的胃癌淋巴引流通路，发现异常解剖部位或“跳跃性”转移的SLN，原定不包括此SLN 在内的手术切除方案也在术中得以及时纠正，手术的根治程度得以提高，从而为早期胃癌的个体化微创治疗提供决策依据。

上述方法的应用也尚有一些问题亟待解决：（1）早期胃癌由于病变范围小，确定病灶较为困难，所有术前胃镜详细的描述显得尤其重要。虽然联合术中胃镜检查能解决这一问题，但常规开展仍存在诸多困难。（2)个别常规HE 染色检查阴性的SLN 中存在微转移灶，需要术后免疫组化检查才能确定，从而影响了这类患者术中肿瘤分期的评估。

[1] 李佑,臧潞,胡伟国,等.腹腔镜与开腹胃癌根治术治疗早期胃癌的临床对照研究[J]. 中华胃肠外科杂志，2010, 13(12): 899-901.

[2] 徐惠绵,黄宝俊.早期胃癌治疗的有关问题[J]. 实用肿瘤杂志,2008, 23(3): 193-195.

[3] 日本胃癌学会.胃癌取り扱ぃ規約[M]. 第14版.東京:金源出版株式會社, 2010: 1-55.

[4] Lee SW, Nomura E, Bouras G, et al. Long-term oncologic out⁃comes from laparoscopic gatrectomy for gastric cancer: a sin⁃gle-center experience of 601 consecutive resections [J]. J Am Coll Surg, 2010, 211(1): 33-40.

[5] Ohtani H, Tamamori Y, Noguchi K, et al. A meta-analysis of ran⁃domized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer [J]. J Gastrointest Surg, 2010, 14(6): 958-964.

[6] Arigami T, Natsugoe S, Uenosono Y, et al. Evaluation of sentinel node concept in gastric cancer based on lymph node micrometasta⁃sis determined by reverse transcription-polymerase chain reaction[J]. Ann Surg, 2006, 243(3) 341-347.

[7] 宋向阳，王林波，陈文军，等. 前哨淋巴结定位活检在胃癌中的初步研究[J]. 中华普通外科杂志，2004, 19（9）：574-575.

[8] 王林波，董力枫，陈文军，等. 前哨淋巴结活检技术及其在早期胃癌微创治疗中的应用[J]. 中华外科杂志,2007,45(19):1359-1360.

[9] 陶锋，许国权，王松祥，等. 前哨淋巴结检测对胃癌淋巴结转移的预测价值[J]. 实用肿瘤杂志，2011, 26(5): 500-502.