江勇,徐浣白

(蚌埠医学院第一附属医院,蚌埠 233004)

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy,DPN)是糖尿病常见的慢性并发症和致残的原因之一,也是造成糖尿病患者反复住院的主要原因之一。临床上主要根据症状、体征进行诊断,但由于亚临床型 DPN患者症状隐匿,患者及医生的警惕性不高,同时腱反射及感觉障碍检查易受人为因素的影响,造成了DPN的早期诊断困难。而采用灵敏度较高的神经传导速度(NCV)检测DPN具有客观、定量等特点[1]。早期发现亚临床型DPN,早期防治是防止DPN的重要措施。本研究在药物防治的基础上,采用针刺干预治疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

按诊断标准选择确诊为亚临床型 DPN的患者 62例,按随机分配1:1分为治疗组和对照组。治疗组31例中,男 17例,女14例;年龄28～67岁,平均51岁;糖尿病病史5～20年。对照组31例中,男15例,女16例;年龄3～70岁,平均52岁;糖尿病病史5～21年。两组患者在性别、年龄、病程方面差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

①符合1997年7月美国糖尿病学会(ADA)年会糖尿病诊断标准,有糖尿病症状,空腹血糖＞7.0 mmol/L,和/或餐后2 h血糖＞11.1 mmol/L;若无糖尿病症状,空腹和餐后达到上述标准,须重测一次即可确诊;②糖尿病5年以上;③无肢体麻木、疼痛、感觉障碍,肌无力和萎缩,腱反射减弱或消失等临床表现和体征;④下肢肌电图检查示运动、感觉神经传导障碍。

1.3 排除标准

①严重心、肝、肾功能异常;②合并糖尿病其他严重并发症;③有3次以上糖尿病昏迷史;④合并其他严重疾病(如恶性肿瘤、脑血管意外等);⑤合并有出血性疾病者;⑥存在有可能引起周围神经病变的因素(如长期接触铅、苯等有机溶剂或其他毒物);⑦过度肥胖(超过 40%以上);⑧妊娠、哺乳期妇女;⑨不合作或精神不正常者;⑩经治疗 2星期,仍空腹血糖＞8.0 mmol/L,或餐后2 h血糖＞10.0 mmol/L。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.1 药物治疗

控制血糖采用糖尿病基础治疗,全部患者均在饮食治疗、运动治疗基础上,根据患者具体情况单服格列齐特缓释片(法国施维雅药厂)或盐酸二甲双胍片(深圳中联制药厂),或两者联合应用,使血糖稳定在空腹血糖＜7.0 mmol/L和/或餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L。神经营养类药物用甲钴胺胶囊,每次口服500 mg,每日3次;维生素B6,每次口服20 mg,每日3次。改善微循环用复方丹参片,每次口服3片,每日3次。连续服用4星期。

2.1.2 针刺治疗

取血海、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、三阴交、太溪、太冲等穴,选用0.30 mm×25～40 mm毫针,严格消毒,进针得气后,采用平补平泻,留针30 min。每日1次,2星期为1个疗程,2个疗程后观察疗效。

2.2 对照组

只采用药物治疗,用药、剂量、疗程同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

由于DPN是糖尿病本身引起的临床或亚临床的慢性感觉、运动性的对称性神经损害[2],且DPN下肢病变重于上肢[3],因此我们选择治疗前后由电生理检测室采用肌电/诱发电位检测仪 Medtronic型(丹麦)对患者右侧腓神经的感觉神经传导速度(SNCV)和运动神经传导速度(MNCV)进行检测观察。

3.2 疗效标准

参照相关文献[4]拟定。

显效:肌电图提示神经传导速度均提高 5 m/s以上。

有效:肌电图提示神经传导速度提高3～5 m/s。

无效:肌电图提示神经传导速度无明显变化或提高不足3 m/s。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为 83.9%,明显优于对照组的58.1%,差异有统计学意义(P＜0.01)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [n(%)]

3.3.2 两组治疗前后神经传导速度比较

治疗后,治疗组SNCV和MNCV明显加快,与治疗前比较差异均有统计学意义(P＜0.01);对照组治疗后各项指标也有改善,与治疗前相比差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后与对照组比较,P＜0.05,差异有统计学意义。说明针刺能明显改善DPN患者的神经传导速度。详见表2。

表2 两组治疗前后神经传导速度比较 (±s,m/s)

表2 两组治疗前后神经传导速度比较 (±s,m/s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01,2)P＜0.05;与对照组比较3)P＜0.05

组别 时间治疗前治疗组 治疗后治疗前对照组 治疗后右侧腓神经SNCV 右侧腓神经MNCV 41.71±3.22 39.76±4.28 48.27±2.841)3) 44.59±3.241)3)41.23±3.18 39.53±3.02 44.43±3.212) 41.55±3.472)

3.4 病例介绍

患者,男,58岁,2007年8月26日因糖尿病住院治疗。有糖尿病病史8年,无肢体麻木、疼痛,体检四肢浅感觉、肌力、腱反射正常。空腹血糖11.5 mmol/L,餐后2 h血糖18.8 mmol/L。肌电图示右腓神经传导速度减慢。诊断为 DPN(亚临床型)。入院后采用如上治疗组方案治疗。血糖稳定在空腹血糖＜7.0 mmol/L。治疗 4星期后复查肌电图,右腓神经传导速度提高6 m/s。随访半年未复发。

4 讨论

糖尿病周围神经病变之病变部位以下肢较早累及且多见。NCV是指记录神经纤维兴奋传导的速度,NCV分为运动传导速度和感觉神经传导速度,这两种传导速度的测定为周围神经病的轴索损害,或以脱髓鞘性损害的鉴别诊断提供重要参数。NCV可以评估周围神经传递电信号的能力,当神经髓鞘朗飞结和轴索发生病理改变时,神经传导速度测量结果就会出现异常,具有良好的客观性、量化性、可靠性等优点,许多研究推荐用NCV来确诊周围神经病变[5],因此NCV异常是糖尿病周围神经受损的敏感客观指标,NCV可用于DPN的早期诊断,发现亚临床 DPN人群[6],并作为防治亚临床型DPN效果的客观依据。

中医学认为糖尿病所致的周围神经损害其病机总体上属于经脉气血运行不调,主要为消渴病热灼津液,阴血黏稠成瘀,瘀阻脉络,和气血亏虚不濡四肢筋脉肌肉这两大方面,治疗上多主张以补肾益气活血为主[7-9]。本研究所取血海、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、三阴交、太溪、太冲等下肢穴位,能调畅下肢气血;三阴交、太溪、太冲补肾滋阴;足三里补气;血海活血;风市、阳陵泉疏通经络。诸穴相合,紧扣病机,使肾阴、津液得充,气足血活,经络畅通,从而达到了较好的治疗效果。

现代医学认为DPN是以高血糖为特征的机体代谢障碍累及神经系统的疾病。目前研究认为主要与血管障碍和代谢障碍有关。针刺可在一定程度上改善神经的运动传导速度和感觉传导速度,可能与针刺能增加神经营养因子,增加神经血流量和神经内毛细血管密度,促进微血管生长,改善神经突触前肾上腺素能反应等有关[10]。针刺能使胰岛素水平提高,物质代谢紊乱得到纠正,血脂下降,血液黏稠度降低,血液循环得到改善,神经营养改善,受损神经得到修复[11]。针灸具有降血糖作用[12],能纠正2型糖尿病患者胰岛素抵抗[13],这些有助于DPN的治疗。另外,针刺能降低血炎性细胞因子超敏C反应蛋白水平、升高血一氧化氮水平[14-15],这些亦可能为针灸治疗DPN的关键性因素之一。

亚临床型 DPN虽然症状隐匿,没有出现临床表现和体征,但目前已经知道 DPN是糖尿病的重要并发症之一,其患病率可高达 60%～90%,甚至可累及全部糖尿病患者[16]。糖尿病患者一旦发生DPN,5～10年内死亡率可达25%～50%[17]。那么通过现代医疗技术手段早期发现神经损伤、早期防治就显得很有临床和现实意义。这也体现了张仲景“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的治未病思想[18]。本研究通过针刺干预治疗亚临床型 DPN取得很好的疗效,为临床医师对亚临床型DPN的早期防治提供了重要的新策略。

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