刘晓辉，单 岩#，时秋英

1)郑州大学护理学院 郑州 450052 2)郑州大学第二附属医院血液净化室 郑州 450014

血液透析是终末期肾脏病患者重要的肾脏替代治疗方法。动静脉内瘘是NKF-K/DOQI指南强烈建议的首选的长期血液透析血管通路[1]，占我国维持性血液透析患者透析血管通路的90%以上[2]。维持性血液透析患者每年大约需要经历300次的动静脉内瘘穿刺，而每次需要采用比正常穿刺针粗的16～18号穿刺针进行动脉和静脉的2次穿刺，严重影响患者舒适度、治疗依从性和生活质量[3-4]。国内外对其研究大多针对穿刺疼痛的干预方面，而对其影响因素的调查分析报道较少。该研究旨在了解血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛情况，分析影响患者疼痛的因素，为进行有效的疼痛管理提供依据。

1 对象与方法

1.1调查对象采用随机整群抽样的方法选择2012年2月至5月在河南省某市4所三级甲等医院血液净化中心行规律性动静脉内瘘血液透析治疗的260例患者。入选条件：无严重器官功能障碍、无精神疾病、配合研究。排除穿刺以外因素引发疼痛的患者。男122例，女138例；年龄21～78(46.0±12.1)岁。

1.2调查内容与方法①运用自行设计问卷调查患者一般社会人口学资料(年龄、性别、性格、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、吸烟情况、家庭人均月收入)及疾病相关资料[原发病、内瘘使用时间、透析频率、穿刺方法(绳梯法、区域法、扣眼法)、护患信任关系(患者自评)、疼痛史和镇痛剂应用情况(用过何种镇痛剂及其效果)]等。②穿刺疼痛强度采用疼痛视觉模拟法评分[5]，分为0～10分共11个等级，0分表示不痛，10分代表最严重的疼痛。疼痛程度分级：0～3分为轻度，4～6分为中度，7～10分为重度。③穿刺疼痛的心理状态评估采用状态焦虑量表评分(SAI)[6]、自评抑郁量表评分(SDS)[6]。SAI用来评价患者在穿刺应激情况下的焦虑水平，分值范围20～80分，以≥43分为有焦虑症状。SDS评估患者的抑郁状态及其严重程度，由20个条目组成，按1～4级评分，得分越高说明抑郁程度越重。我国以SDS标准分≥50分为有抑郁症状[7]。④采用疼痛自我效能量表评价疼痛患者对疼痛的应对能力[7]，共10项，每个项目采用7级评分，0表示完全没有信心，6为非常有信心，总分为10个项目评分之和。在动静脉内瘘穿刺后0.5 h内完成对研究对象的评估。

1.3质量控制调查前向被调查者阐明调查的目的、意义和方法，所有对象对该研究均知情同意，并能充分理解疼痛评价工具的用法。量表填写完毕当场回收。回收问卷时及时复核，并剔除废卷。

1.4统计学处理采用SPSS 17.0进行分析。由于因变量疼痛评分不符合正态分布，疼痛影响因素的单因素分析采用Wilcoxon或Kruskal-Wallis检验，多因素分析采用logistic回归。焦虑程度得分、抑郁程度得分与常模比较采用单样本t检验，其与疼痛的关系采用Spearman秩相关分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛状况该研究共发放问卷260份，回收有效问卷248份(95.4%)。血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛评分1～8分，中位数为4分。≤3分者72例(29.0%)，4～6分者143例(57.7%)，≥7分者33例(13.3%)。248例患者中使用局麻镇痛剂者10例(复方利多卡因乳膏和盐酸林可霉素利多卡因凝胶各5例)，占4.0%,10例患者的疼痛程度均控制在轻度范围内，无不良反应发生。

2.2动静脉内瘘穿刺疼痛影响因素的单因素分析结果见表1、2。不同内瘘使用时间、透析频率、原发病、护患信任关系、穿刺方法的患者疼痛评分比较，差异有统计学意义；而不同性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、宗教信仰、性格、吸烟情况、疼痛史的患者疼痛评分比较，差异无统计学意义。

表1 动静脉内瘘穿刺疼痛评分与疾病及其他因素的单因素分析结果

表2 不同特征人群动静脉内瘘穿刺疼痛评分比较

续表2

2.3动静脉内瘘穿刺疼痛患者心理状态及相关分析结果动静脉内瘘穿刺疼痛患者的焦虑程度得分为(55.48±12.08)分，与常模[(39.71±8.89)，n=818]相比，差异有统计学意义(t=22.371，P<0.001)；抑郁程度得分为(62.17±12.14)分，与常模[(41.88±10.57),n=1 340]相比，差异有统计学意义(t=27.104,P<0.001)；疼痛自我效能得分为(38.53±11.34)分，整体处于较低水平。相关分析结果显示：动静脉内瘘穿刺疼痛与患者的焦虑程度、抑郁程度呈正相关(rs=0.912、0.809，P<0.001)，而与疼痛自我效能呈负相关(rs=-0.765，P<0.001)。

2.4影响动静脉内瘘穿刺疼痛的多因素分析结果

定量变量直接以得分赋值，定性变量的赋值见表3。最终内瘘使用时间、焦虑、疼痛自我效能进入回归方程，见表4。

表3 变量赋值表

表4 动静脉内瘘穿刺疼痛的多因素分析结果

3 讨论

疼痛是慢性肾功能衰竭患者生活质量的独立影响因素[8]，已被作为终末期肾病和慢性肾功能衰竭的评价指标[9]。 血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛虽然每次经历的时间较短，但由于患者在接受肾移植前需要长时间治疗，长期的反复穿刺疼痛导致应激增强，加重焦虑、抑郁等负性情绪[10]，降低舒适度。因此，对血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛的研究具有重要意义。

该研究结果显示：血液透析患者动静脉内瘘穿刺均存在不同程度的疼痛，248例中得分≥4分者占71.0%，这说明大部分患者疼痛程度在中度以上，需要进行干预。该研究结果与以往报道[3,11-13]基本一致。

患者的一般人口学资料比较显示：年龄、性别等对疼痛的影响差异无统计学意义，这与以往的研究[12-13]结果有差异，可能与样本量的大小及研究方法有关，值得进一步探讨。相关分析结果显示，穿刺疼痛与患者的焦虑程度、抑郁程度呈正相关，而患者的疼痛自我效能与疼痛程度呈负相关，这说明疼痛与个体的心理状态和应对方式密切相关。

进一步的分析结果显示：依次进入回归方程的的变量有焦虑、疼痛自我效能和内瘘使用时间，说明患者的焦虑紧张程度、自我管理疼痛的能力以及内瘘使用时间的长短对穿刺疼痛有一定的影响。焦虑是对应激的适应性反应，与个体心理、社会及生物学因素密切相关[14]。维持性血液透析患者长期反复动静脉内瘘穿刺带来的疼痛是造成患者焦虑的主要原因。该研究中患者的焦虑与疼痛程度呈正相关，这提示在穿刺前应给予患者心理干预，教会患者应对疼痛的技巧，缓解焦虑情绪，提高痛阈和忍耐力，这对减轻患者的疼痛有重要作用。疼痛与自我效能密切相关[15]，该研究结果也显示，患者疼痛自我效能感越强，疼痛评分越低，这与国外报道[16]一致。分析原因可能与自我效能感得分低者倾向于采取消极的应对方式忍受疼痛，而得分较高者能积极采取应对措施从而减轻疼痛有关。研究[17]证实自我效能感理论及其相应的疼痛管理方案对疼痛患者的行为改变和健康情况有着积极的影响。因此，临床中应加强对患者的疼痛健康教育和自我效能训练，进而增强疼痛耐受力。有研究[3]结果显示：动静脉内瘘穿刺疼痛程度与透析时间呈负相关，该研究结果与其相符，可能与血液透析早期患者对疼痛的认知以及对疾病的早期应激心理有关。提示要加强血液透析患者早期动静脉内瘘穿刺疼痛管理，以降低疼痛对后期治疗带来的不良心理影响和不依从性。

综上所述，血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛大多处于中度水平，内瘘使用6个月以内的患者穿刺疼痛尤其严重，而疼痛控制现状并不理想。穿刺疼痛与多种因素相关，而患者的内瘘使用时间、焦虑状态、疼痛自我效能感可影响疼痛水平。但疼痛是一种多维度现象,包含了感觉、情绪、动机和认知评价等诸多方面，该研究主要从患者自身方面对穿刺疼痛进行了研究，并未能涵盖疼痛影响因素的全部，存在一定的局限性。因此，在全面把握穿刺疼痛影响因素的前提下，采取合适的对策，降低或避免障碍性影响因素对动静脉内瘘穿刺疼痛的影响是下一步研究的方向。

[1]Vascular Access 2006 Work Group. Clinical practice guidelines for vascular access[J].Am J Kidney Dis, 2006,48(Suppl 1):S176

[2]Ethier J, Mendelssohn DC, Elder SJ, et al.Vascular access use and outcomes: an international perspective from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study[J].Nephrol Dial Transplant,2008, 23(10):3219

[3]刘金莲,张晓宇,苏春燕,等.维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺疼痛程度及其与抑郁的相关性研究[J].中华现代护理杂志,2010,16(29):3500

[4]Quinn RR,Lamping DL,Lok CE,et al.The vascular access questionnaire:assessing patient-reported views of vascular access[J].J Vasc Acc, 2008, 9(2):122

[5]王世端,李瑜,王士雷,等.实用临床疼痛诊疗学[M].青岛:中国海洋大学出版社,2009:60

[6]汪向东,王西林,马弘.心理卫生评定量表手册[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999.

[7]Lim HS,Chen PP,Wong TC,et al.Validation of the Chinese version of pain self-efficacy questionnaire[J].Anesth Analg,2007,104(4):918

[8]Cohen SD, Patel SS, Khetpal P, et al. Pain, sleep disturbance, and quality of life in patients with chronic kidney disease[J]. Clin J Am Soc Nephrol,2007,2(5): 919

[9]Harris TJ, Nazir R, Khetpal P, et al. Pain, sleep disturbance and survival in hemodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant,2012, 27(2):758

[10]Davison SN. Pain in hemodialysis patients: prevalence, cause, severity,and management[J].Am J Kidney Dis,2003,42(6):1239

[11]Figueiredo AE, Viegas A, Monteiro M, et al. Research into pain perception with arteriovenous fistula (avf) cannulation[J]. J Ren Care, 2008, 34(4):169

[12]Sabitha PB, Khakha DC, Mahajan S,et al. Effect of cryotherapy on arteriovenous fistula puncture-related pain in hemodialysis patients[J]. Indian J Nephrol, 2008,18(4):155

[13]Celik G,Özbek O,Yilmaz M,et al. Vapocoolant spray vs lidocaine/prilocaine cream for reducing the pain of venipuncture in hemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled, crossover study[J]. Int J Med Sci,2011, 8(7):623

[14]曹素霞, 谢光荣,李恒芬,等.焦虑障碍发病模型的建立与分析[J].郑州大学学报:医学版,2010,45(3):398

[15]Somers TJ, Shelby RA, Keefe FJ, et al. Disease severity and domain-specific arthritis self-efficacy: relationships to pain and functioning in patients with rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Care Res (Hoboken),2010,62(6):848

[16]Turner JA, Ersek M, Kemp C. Self-efficacy for managing pain is asscciated with disability, depression, and pain coping among retirement community residents with chronic pain[J].J Pain,2005,6(7):47l

[17]Menzies V, Taylor AG, Bonrguignon C. Effects of guided imagery on outcomes of pain,functional status,and self-efficacy in persons diagnosed with fibromyalgia[J]. J Altern Complement Med,2006,12(1):23