杨胜勇 (上海宝山区一钢医院内科，上海 200431)

细菌耐药性日益严重，耐药菌株不断增多，特别是多重耐药、交叉耐药、全耐药菌株给临床医生选用抗菌药物治疗感染性疾病带来了非常大的困难，为了给临床医生提供可靠的参考依据，现将我院2010年5月～2011年5月分离出的下呼吸道常见致病菌菌群及耐药性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2010年5月～2011年5月120例下呼吸道感染患者送检的痰标本分离培养出病原菌142株。其中男63例，女57例;年龄组成:70岁以下8例，70～79岁30例，80～89岁64例，90岁以上18例。

1.2 药敏试验方法:按WHO推荐的NCCLS标准进行K－B法试验。

2 结果

2.1 病原菌分布及构成比:142株致病菌中革兰阳性菌49株(34.5%)，革兰阴性菌90株(63.4%)，真菌3株(2.1%)。革兰阳性菌中以金黄色葡萄球菌为多见，在G+菌中占76.6%;革兰阴性菌中以假单胞菌属最多见，在G－菌中占27.1%，其他依次为克雷伯菌属、不动杆菌属、埃希菌属、阴沟杆菌属。病原菌分布及构成比:G+49株(34.5%);金黄色葡萄球菌38株(77.5%);表皮葡萄球菌6株(12.2%);溶血性葡萄球菌5株(10.3%);G－90株(63.4%);铜绿假单孢 25株(27.8%);鲍曼不动杆菌22株(24.4%);肺炎克雷伯菌8株(8.9%);洛菲不动杆菌6株(6.7%);大肠埃希菌13株(14.4%);奇异变形菌9株(10%);其他G－菌7株(7.8%)，真菌3株(2.1%)，白色念珠菌1株(0.7%)，光滑念珠菌1株(0.7%)，酵母菌1株(0.7%)。

2.2 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)占68.4%，金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌以及表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率分别为97.4%、100%和100%，基本全部对青霉素耐药。万古霉素和利奈唑胺对三种革兰阳性菌球菌全部敏感，49株中仅1株金黄色葡萄球菌对利福平耐药。三种菌对红霉素的耐药率已超过80%，金黄色葡萄球菌、溶血葡萄球菌以及表皮葡萄球菌对克林霉素的耐药率分别为78.9%、60%、83.3%，对左氧的耐药率分别为76.3%、80%和100%，详见表1。

表1 革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

2.3 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率:碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)仍是所有被测药物中对肠杆菌科阴性杆菌抗菌作用最强的抗生素，对大肠埃希菌奇异变形菌及不动杆菌敏感性最强。β内酰胺类抗生素和酶抑制剂联合制剂舒巴坦与他唑巴坦两种酶抑制剂均有很强的抑酶增效作用，使两个联合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦两药对肠杆菌科阴性杆菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌的敏感性明显提高。氨苄西林及头孢二代仅对少量大肠埃希菌菌株敏感外，对其余革兰阴性菌全部不敏感。三代头孢菌素头孢他啶对铜绿假单孢、鲍曼不动杆菌及大肠埃希菌敏感率分别为20%、27.5%和7.7%，第四代头孢菌素头孢吡肟的对铜绿假单孢、鲍曼不动杆菌及大肠埃希菌、敏感率分别为40%、41%和7.7%。氨基糖苷类药物阿米卡星除鲍曼不动杆菌外，其余革兰阴性菌对其耐药率均低于20%。产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)大肠埃希菌占76.9%，肺炎克雷伯菌占12.5%。详见表2。

表2 革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

2.4 真菌对抗菌药物的耐药率:三株真菌对两性霉素B酮康唑及制霉菌素敏感，对咪康唑及氟康唑不敏感。

3 讨论

革兰阴性菌比例高于革兰阳性菌比例，前4位致病菌分别是金黄色葡萄球菌、铜绿假单孢、鲍曼不动杆菌及大肠埃希菌。与某地方综合性医院老年内科及呼吸内科下呼吸道感染的主要病原菌相比类似，其前6位依次为:金黄色葡萄球菌(14.9%)、白色假丝酵母菌(13.9%)、铜绿假单胞菌(13.0%)、鲍氏不动杆菌(10.9%)、肺炎克雷伯(8.3%)、大肠埃希菌(6.4%)［1］;与某部队综合性医院大致相同，其下呼吸道感染病原菌前几位依次为铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌［2］;与某企业综合性医院下呼吸道感染病原菌也基本相似，其病原菌主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和葡萄球菌［3］。近年来由于抗生素的广泛使用，特别是老年患者免疫功能下降，多有长期或反复使用抗生素的病史，下呼吸道感染中典型的肺炎链球菌肺炎明显减少，而革兰阴性杆菌的比例有所上升;革兰阴性杆菌所占比例达到65%左右，与文献报道的61.09%比例相似［4］，低于文献报道的75.7%比例［5］，尤其是铜绿假单胞菌和不动杆菌等非发酵菌上升较快;耐药菌的分离率明显增多，已成为老年肺部感染的重要死因之一［6］。

葡萄球菌中MRSA占68.4%，耐药率较高。MRSA易通过接触或介入性操作传播，临床上要进行严格的隔离和彻底的治疗，葡萄球菌对青霉素、氨苄青霉素几乎100%耐药，对左氧氟沙星、红霉素、克林霉素耐药率也较高，未分离出耐万古霉素葡萄球菌，因此对多重耐药的葡萄球菌可选用万古霉素治疗，但不可滥用［7］。

大肠埃希菌产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)占76.9%，产ESBLs的菌株比例有了明显增多。因此，临床医生应高度重视产ESBLs的菌株，正确选用抗菌药物;8株肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株为1例，其他革兰阴性菌产ESBLs菌株比例较低，但仍然要重视产ESBLs菌株的诊断与治疗;大肠埃希菌对氨苄青霉素、三代头孢、四代头孢及左氧耐药率超过90%，而对氨基苷类、碳青霉烯类抗菌药物耐药率低，说明近年来三四代头孢及氟喹喏酮类广泛应用后，对这类药耐药的G－菌越来越多，应当引起临床医生的高度重视，尽量减少滥用抗生素或高起点应用抗生素［8］;氨苄青霉素对所有革兰阴性菌耐药率超过90%，建议暂停使用。通过对常见致病菌菌群分布及耐药性分析，掌握病原菌及耐药性特点，有助于临床医生正确选用抗生素，以提高感染性疾病治愈率。滥用抗生素会产生较强不良反应，会使细菌产生耐药性，甚至发生二重感染。因此，除了继续进行细菌耐药性监测，合理应用抗生素，减缓其对细菌耐药的选择压力，严格控制不合理使用抗生素，才能减少耐药菌株的产生。

［1］王峥嵘，朱 昀，刘振英，等.老年下呼吸道感染患者病原菌种类与药敏分析［J］.中华医院感染学杂志，2010，20(8):1168.

［2］陈国军，胡忠杰，陆建红，等.下呼吸道感染常见病原菌分布及其耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2010.20(4):564.

［3］孙丽媛，赵云冬，李明成，等.下呼吸道感染病原菌分布及耐药性监测［J］.实用医学杂志，2010，26(23):4407.

［4］许浦生，许建邦，王艳明.综合医院下呼吸道感染病原菌分离及动态变化［J］.广东医学，2010，31(5):623.

［5］袁 玮，刘 彦，陈 颖，等.老年病房肺炎患者致病菌分布特点及其变迁［J］.实用老年医学2010，24(5):379.

［6］夏 东，曹 恂.168例老年肺部感染患者临床特点分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(6):1114.

［7］王良兴，杨乐和，余方友，等.金黄色葡萄球菌致肺部感染的耐药谱分析［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(4):769.

［8］张莉莉，连桂真，阮美丽，等.院内下呼吸道感染176例临床分析［J］.中国实用医药，2010，8(7):15.