卜 刚，黄抒伟，徐 耕 (.浙江省中医药大学附属第二医院心内科，浙江 杭州 30005;.浙江大学附属第二医院心内科，浙江 杭州 30000)

起搏阈值是起搏器植入最为重要的检测参数，其急慢性变化与起搏导线稳定性和有效性密切相关。本研究希望通过对右室主动固定导线阈值的变化观察，分析找出其变化规律，探讨其临床意义。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2012年1月～2013年1月在我科成功植入永久起搏器并置放右室主动固定电极的31例患者，男22例，女9例，年龄(79±8)岁;其中窦性心动过缓9例，快慢综合征7例(阵发性房颤4例，永久性房颤3例)，Ⅲ度房室传导阻滞6例，二度Ⅱ型房室传导阻滞4例，血管迷走性晕厥1例，扩张型心肌病4例。所有患者均符合起搏器植入适应证。患者在签署知情同意书后，接受了起搏器植入治疗。共植入电极63根，右心室电极31根均为主动固定电极，28根心房电极及4根冠状窦电极为被动固定电极。31根右室主动固定螺旋电极型号为:Biotronik(Setrox S 60)10根，St.Jude Medical(Tendril 1888TC)4根，Boston Scientific(Guidant 4088)17根。植入部位:心房电极均置于右心耳，心室电极均固定在右室间隔部，左室电极经冠状窦置于理想靶血管。

1.2 参数的测定与随访:术中采用Medtronic 2290测试仪记录电极固定后即刻的损伤电流、起搏阈值、感知和阻抗数值及术后10分钟起搏阈值、感知和阻抗的参数变化。术后1周、1个月和3个月定期随访。术后随访则应用与起搏器相匹配的程控仪进行程控，记录起搏感知、阈值及阻抗。

2 结果

起搏阈值在螺旋电极旋出后即刻除有8例≥1.0 V，其余23例低于1 V，最高2.0 V，最低阈值 0.3 V，总平均阈值(0.81±0.38)V(n=31)，继续观察阈值逐渐下降，10分钟后平均阈值下降为(0.59±0.22)V(n=31)，其中旋出后即刻阈值≥1.0 V的8例病例，术中观察10分钟后，除1例由2.0 V下降至1.3 V，1例保持1.0 V外，其余均＜1.0 V且下降明显;随访观察1周、1个月、3个月阈值基本相近，分别为(0.53±0.14)V(n=31)、(0.55 ±0.12)V(n=31)、(0.57 ±0.10)V(n=30)，术后3个月失访1人，螺旋旋出后10 min、1周、1个月、3个月阈值与旋出即刻比有显著的统计学差异(P＜0.01);10 min、1周、1个月、3个月之间阈值差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表1。螺旋电极旋出后即刻阈值为2.0 V的患者，在随访中发现其阈值稳定在1 V左右。

表1 主动固定电极起搏参数变化()

表1 主动固定电极起搏参数变化()

注:与螺旋旋出即刻相比，①P＜0.01，②P＜0.01

类别 螺旋旋出即刻(n=31)螺旋旋出后10 min(n=31)术后1周(n=31)术后1个月(n=31)术后3个月(n=30)起搏阈值(V) 0.81±0.38 0.59±0.22① 0.53±0.14① 0.55±0.12① 0.57±0.10①感知阈值(mV) 11.1±6.3 13.9±6.8 11.6±6.8 10.9±3.6 11.1±4.0电极阻抗(Ω) 754±197 690±159② 609±140② 592±118② 586±127②

3 讨论

起搏阈值是指能夺获心房或心室的最小电能，起搏器植入要求心房阈值＜1.5 V;右心室电压＜1.0 V;左室电压＜3.5 V。本研究右室主动固定电极螺旋旋出即刻平均阈值(0.81±0.38)V，旋出后10 min阈值逐渐下降为(0.59±0.22)V。且与旋出后即刻阈值之间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。陶四明等研究发现螺旋电极对局部心肌的损伤较大，其即刻阈值要高于被动电极，但数分钟后，阈值即开始逐渐下降［1］。Kistler等进行的一项前瞻性心脏起搏器植入连续观察的研究表明，主动固定导线常见初始高阈值但会很快降低，即便初始高阈值为2 V也可暂时接受，等待4分钟后再测大都能够下降，在1 d后能降至1 V以下，如4 min后初始高阈值不下降甚至升高则应考虑更换电极位置［2］。根据本研究观察结果表明，旋出后即刻阈值≥1 V，10分钟后阈值大都能够显著下降。其中1例患者，反复更换起搏位点，均未找到理想固定位点，起搏阈值均≥2 V，考虑患者整体心肌细胞功能不良，最终选择阈值为2 V的位点，观察10分钟后阈值下降至1.3 V，随访阈值稳定在1 V左右。因此笔者认为在植入螺旋电极过程中，如果旋出后阈值大于1 V，甚至2 V时，不要急于立刻更换电极位置，可观察等候4～10 min再行测试。不必过分追求早期阈值达标，否则将导致反复更换电极位置，曾有患者心房主动电极更换了l7个部位［3－4］。

阈值的急慢性变化:起搏电极植入心脏后会出现起搏阈值急慢性变化，急性阈值增高可能是电极导线固定时对心肌细胞造成的损伤所致，如充血水肿、红细胞白细胞沉积、炎性反应因子释放等。而后期阈值升高原因可能为电极与组织间形成纤维瘢痕所致［5］。有学者认为起搏阈值高峰出现在术后1个月，即急性期阈值;充血水肿消退后，起搏阈值逐渐下降，2～3个月趋于稳定，为慢性期阈值，数值多为术中阈值的2～3倍［6］。有研究表明，起搏阈值在术后1～2周达到高峰，一般升高2～5倍，少数甚至可达10倍［7］。严重的阈值升高导致起搏器不能有效夺获心室，导致起搏功能障碍。本研究观察发现:术后1周、1个月、3个月之间阈值变化基本稳定，无统计学差异。急慢性阈值稳定，主要考虑与激素电极应用有关，电极表面的地塞米松涂层有效预防心肌和电极之间的水肿［8］，从而抑制急性期和晚期起搏阈值升高。

总之，主动固定电极固定后即刻阈值有所升高，但经过观察，阈值能够在短期内迅速下降并长期稳定在一个比较理想的水平。

［1］陶四明，张荣华，李 易，等.主动固定螺旋电极在右室流出道间隔部起搏中的应用体会［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21(3):209.

［2］Kistler PM，Kalman JM，Fynn SP，et al.Rapid decline in acute stimulation thresholds with steroid－eluting actiVe－fixation.pacing leads［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2005 ，28(9):903.

［3］徐 伟，吉文庆，李晓宏，等.主动固定心房导线的起搏阈值在植入时和随访期的改变［J］.中华心律失常学杂志，2007，1l(2):124.

［4］盛琴慧，杨俊娟，杨 平，等.主动固定螺旋电极植入术中的阈值变化［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2008，22(6):499.

［5］王秋菊，王冬梅，臧红云，等.永久起搏器主动固定电极导线的长期随访观察［J］.沈阳部队医药，2009，22(4):219.

［6］Mond HG，Stokes KB.The electrode－tissue interface:there Volutionary role of steroid elution［J］.Pacing Clin Electrophysiol，1992，15(1):95.

［7］毛 琳.心脏起搏器主动与被动固定电极置入后参数的变化［J］.中国心脏起搏与心电生理杂志，2006，20(5):420.

［8］黎敬锋，倪训业，王厚阳，等.51例植入永久性起搏器患者5 年临床随访分析［J］.吉林医学，2009，30(22):2735.