何一帆

急性胰腺炎是一种常见的急腹症。按病理分类可分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻,预后好；而出血坏死性胰腺炎则病情险恶,死亡率高,不仅表现为胰腺炎局部炎症,而且常常涉及到全身多个脏器[1]。事实上这两种病理变化并不能截然分开,后者是前者的发展。不过,两者各自在病理上的特点还是很明确的。正如命名所示,急性水肿性胰腺炎的特点为间质性水肿和炎症反应,急性坏死性胰腺炎的特点为胰腺实质坏死和出血[2]。本院近年来采用中西医结合治疗急性水肿性胰腺炎,取得较为满意的疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2007年8月至2012年7月收治的急性胰腺炎患者98例,患者均为水肿性胰腺炎,临床上表现为暴饮暴食、进食油腻食物或饮酒后出现发病,以急性、持续性剧烈腹痛、间隙性加重,恶心、频繁呕吐(偶有不呕吐者)为主,可伴寒战、发热及不同程度的黄疸,少数患者肛门停止排气、排便,甚至以肠梗阻就诊。患者多体型肥胖或既往有胆石症、长期大量饮酒或胰腺炎病史。查体：急性痛苦面容,可有皮肤巩膜黄染,腹部查体以左上腹及剑下压痛为主,严重者可出现全腹压痛,可有反跳痛及肌紧张的腹膜炎表现。实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍,尿淀粉酶≥正常值5倍,血象可升高,有肝肾功能、心肌损害,影像学提示有或无形态改变,排除其他疾病者,APACHE-Ⅱ评分＜8分。随机分为两组。治疗组50例,男性29例,女性21例,年龄19～76岁,平均年龄40.5岁,合并胆道疾病者32例。对照组48例,男性26例,女性22例,年龄21～75岁,平均年龄39.8岁,合并胆道疾病者29例。两组资料差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组采用单纯西医治疗：禁饮禁食,持续胃肠减压,应用质子泵抑制剂抑制胃酸、保护胃黏膜以及抑制胰腺分泌,生长抑素奥曲肽抑制胰腺分泌,丹参或乌司他汀改善胰腺微循环,抗生素二、三代头孢菌素联合替硝唑或甲硝唑抗感染治疗,静脉营养及补充每日所需能量,维持水、电解质平衡等综合治疗。治疗组除上述西医治疗外,予清胰汤[银花12 g、红花12 g、连翘12 g、枳实12、厚朴12 g、黄芩9 g、黄连9 g、木香9 g、白芍9 g、生大黄15 g(后下),芒硝9 g(冲服)],1剂/d,水煎取汁300 ml,分3次鼻饲,用至患者腹痛缓解,大便通畅,饮食恢复正常,为巩固疗效可继续服用1～2周。根据腹痛及大便情况调整用药,若大便稀溏＞5次/d,可酌情减大黄量；患者腹痛缓解可停用芒硝。

1.3 疗效标准 参考中国急性胰腺炎诊治指南(草案)的中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组的标准[3]。显效：7 d内症状及阳性体征消失,理化检查恢复正常,无并发症。有效：10 d内腹痛缓解,理化检查正常。无效：10 d后症状、体征无缓解,理化检查未恢复正常,甚至发生严重并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件,计量资料以(±s)表示,采用t检验及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总体疗效比较 治疗组显效42例,有效27例,无效1例,总有效率98%.对照组显效20例,有效18例,无效10例,总有效率79.19%。治疗组优于对照组(P＜0.05)。

2.2 两组临床症状持续时间、血淀粉酶恢复正常时间及住院时间比较 见表1,结果显示治疗组明显短于对照组(P＜0.05)。

表1 两组临床持续时间、血淀粉酶恢复正常及住院时间(d,±s)

表1 两组临床持续时间、血淀粉酶恢复正常及住院时间(d,±s)

注：与对照组比较,△P＜0.05。

组别 n 腹痛持续时间 血淀粉酶恢复正常时间 住院时间治疗组 50 1.64±0.54△ 2.58±0.570△ 13.48±4.26△对照组 48 2.89±1.04△ 4.50±0.36△ 18.75±5.24△

3 讨论

急性胰腺炎发病机制比较复杂,与胰腺分泌多种消化酶对自身组织的“自身消化”有关,胰胆管梗阻、胰腺微循环障碍等因素有关。急性胰腺炎的治疗迄今仍是一个难题,首先是对治疗方式的选择：非手术治疗抑或手术治疗?非手术治疗怎样才能做到合理的补充血容量,减少并发症等,手术治疗时机怎样掌握,手术怎样实施方为合理。关于急性胰腺炎的非手术治疗和/或手术治疗已探讨了几十年。随着对急性胰腺炎变理变化的深入了解,迄今对其治疗已有较为明确的意义：急性水肿性胰腺炎以姑息治疗为主,而出血坏死性胰腺炎应根据情况予以治疗。前者在急性胰腺中约占80%～90%,后者约占10%～20%。但急性水肿性胰腺炎与出血坏死性胰腺炎之间的界限是不能迥然分开的。急性水肿性胰腺炎可以转化为急性出血坏死性胰腺炎,据统计约有10%左右可以转化。因此,对急性水肿性胰腺炎在非手术治疗的过程中,需严密观察其病程的衍变。据中医理论,胰腺炎系由肝胆失疏,湿热蕴结之病机,进一步演变为热毒炽盛,瘀热内阻,或上迫于肺,或内陷心包,或热伤血络所致。其病机之关键是“实热血瘀”。因此,作者以通腑泄热,活血化瘀为治疗大法。方中大黄、芒硝相互为用,峻下热结之力甚强,厚朴、枳实行气散结,消痞除满。单味大黄在急性胰腺炎的早期对胰腺细胞有一定的保护作用[4],这与其泻下、利胆、抑制胰酶活性和增加胰液流量、调节细胞因子分泌的作用有关,大黄还能抑制肠道菌群和内毒素的移位,具有促进肠蠕动,解除肠麻痹,清除肠内细菌的作用,从而通过减少内毒素血症及TNF的水平,抑制诱发MOF,降低病死率。芒硝的重要成分是硫酸钠,能起到清热解毒,行气止痛,活血化瘀和消肿软坚之功,同时还能促进胰酶性腹水的吸收,从而减轻腹内炎症及肠壁水肿,减少肠间脓肿和胰腺囊肿的发生率,缩短住院日。作者在给予基本支持治疗的基础上,采用中药治疗,中药与西药协同针对急性胰腺炎发病的各个环节,可迅速改善胃肠功能,抑制和降低胰腺分泌,减轻毒物对机体的损伤,进而加速胰腺功能恢复,对于防止初期胰腺炎进一步缺血坏死有一定价值,使一些病例可不经过进展期而直接进入恢复期[5],从而提高了疗效,无明显不良反应,药源丰富,使用方便,费用较低,该方法尤其适合在基层医院广泛应用。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社,2008: 577-581.

[2] 吴孟超,吴在德,黄家驷外科学.第7版.北京：人民卫生出版社,2008.

[3] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准.中华外科学杂志,1997,35(12):773.

[4] 周才华.通里攻下法与活血化瘀治疗急性缺血坏死性胰腺炎机理研究.中国中西医结合外科杂志,1995,2(1):259.

[5] 崔乃强.中西结合治疗重症急性胰腺炎106例.中国中西医结合外科杂志,2000,6(6):152.