高国峰，王海涛，郭长升

锁骨骨折手术为骨科常见的手术种类之一，在临床上通常采用传统的肌间沟臂丛神经阻滞，部分患者常需静脉辅助镇静镇痛药物才达到满意的麻醉效果，有时麻醉失败不仅使患者承受了痛苦而且需要更改麻醉方法，也增加了患者的经济负担。笔者所在医院采用复合神经阻滞的方法，经过临床总结并验证其在锁骨骨折手术中的应用，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择锁骨骨折手术患者50例，体重65～78 kg，年龄18～60岁。ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。随机分为A、B两组，每组各25例。A组采用复合神经阻滞法，B两组采用传统的肌间沟阻滞法。两组患者性别、年龄、体重均无明显差异，无心脑血管疾病。

1．2 局麻用药 A组采用2%盐酸利多卡因12.5 ml+0.5%左丁哌卡因12.5 ml，共计25 ml;B组采用2%盐酸利多卡因10 ml+0.5%左丁哌卡因10 ml，共计20 ml。

1．3 定位 两组肌间沟臂丛神经均采用传统的定位法，沿肌间沟向下，锁骨上2 cm肌间沟与环状软骨水平的交点作为定位点，A组再加改良颈浅丛神经阻滞即颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交点作为定位点。

1．4 方法 两组均选用7号注射器针头，接20 ml注射器。A

组采用改良复合神经阻滞:即反向斜引进针行肌间沟臂丛神经阻滞加改良颈浅丛神经阻滞。将7－0注射器针头适度折成钝角，针头端长度大于针尾端。术者站于患者左侧，以左手食指纵切入肌间沟置于定位点固定皮肤，针尖斜面向下，针尖沿近头侧食指指甲和指腹间进针，进针方向与肌间沟走行相平行，进针方法为向下向后略向外与皮肤成30～45°，有突破感后，回抽无血，无脑脊液后注入局麻药15 ml即可，无需找异感［1］;10 min后再行改良颈浅丛神经阻滞，垂直进针刺入皮下后，沿进针点向锁骨骨折的近端、骨折端、骨折远端平刺分别注射局麻药约3 ml共计10 ml行浸润麻醉;B组采用肌间沟臂丛阻滞法:垂直刺入，略向脚侧推进，直至出现异感或触及横突，回抽无血和脑脊液，注入局麻药液20 ml。

1．5 监测项目 迈瑞9000多功能监护仪常规监测动脉血压、心率、呼吸及血氧饱和度等指标。重点对比观察T1(手术前)、T2(手术切皮时)、T3(手术中)、T4(手术后)时间点平均动脉压(MAP)、心率(HR)的变化。

1．6 麻醉效果判定 优:术中患者自觉无痛，不需辅用任何镇静镇痛药物;良:患者感到微痛，需加辅助药;差:患者感觉明显疼痛，追加辅助用药后仍不满意，影响手术的进行需要更改麻醉方法［2］。观察两组并发症发生的情况。

1．7 统计学方法 采用SPSS10．0软件进行统计分析，组间比较采用t检验，采用重复测量的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05有统计学差异。

2 结果

2．1 两组患者麻醉效果及并发症发生情况 A组25例，麻醉效果优23例(92%)，良2例(8%)，差0例(0%)。B组25例，麻醉效果优7例(28%)，良14例(56%)，差4例(16%)。A组麻醉效果明显优于B组(P＜0.05)，两组均无并发症。

2．2 两组患者T1、T2、T3、T4时间点 MAP、HR 的变化 A组T1时间点动脉血压显著升高、心率明显增快与T2、T3、T4，有统计学差异(P＜0.05)，A组患者在T2、T3、T4时间点动脉血压及心率均平稳无明显波动。B组T1时间点动脉血压及心率明显升高和增快与T2，T3，有统计学差异(P＜0.05)。T2、T3时间点B组较A组动脉血压显著升高、心率明显增快(P＜0.05)，T1、T4时间点B组与A组比较动脉血压及心率无统计学差异(P＞0.05)。B组内T4时间点与T1比较，有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组锁骨骨折患者各时间点MAP与HR±s)

表1 两组锁骨骨折患者各时间点MAP与HR±s)

组别 T1 T2 T3 T4 A 组MAP(mmHg) 108.8±7.6# 84.2±5.9 85.1±6.6 82.2±5.4 HR(次/min) 95.0±6.6# 77.9±3.9 79.3±4.1 75.8±4.5 B组MAP(mmHg) 107.1±7.7 110.4±6.6*#110.9±6.2*# 83.2±6.6#HR(次/min) 94.3±6.5 100.5±8.9*#102.0±11.3*#77.9±4.5#

3 讨论

锁骨骨折手术患者大部分为多发性粉碎性骨折，创伤大、疼痛剧烈、局部出血肿胀。采用传统肌间沟臂丛神经阻滞单纯阻滞臂丛神经，部分患者常出现阻滞不全。总结造成阻滞不全其主要原因为:①锁骨骨折手术区域受颈丛和臂丛神经双重支配:颈丛神经由C1～C4脊神经前支组成，臂丛神经由C5～T1脊神经前支组成;颈丛神经分为浅丛及深丛，颈浅神经丛在胸锁乳突肌后缘中点形成放射状分布，向前即颈前神经，向下为锁骨上神经，向后为枕小神经，分布于颌下、锁骨、整个颈部及枕部的皮肤浅组织，呈披肩状［3，4］，而锁骨周围的肌肉筋膜等组织，几乎由发自C5～C6脊神经根的臂丛神经支配［5］;②锁骨骨折患者，骨折局部出血、水肿、肿胀压迫导致解剖变异增加了麻醉定位及操作的困难，同时也影响药物的弥散。根据上述神经解剖学特征，锁骨手术需同时阻滞C3～C6包括颈丛神经和部分臂丛神经麻醉效果才确切。锁骨骨折手术区域的皮肤是由 C3～C4脊神经根的颈浅丛分支锁骨上神经支配［5］，故单纯行臂丛神经阻滞常导致颈浅丛神经的分支阻滞失败或者阻滞不全，患者手术切皮时常出现疼痛不适。笔者采用改良颈浅丛神经阻滞的方法在传统颈浅丛阻滞定位的基础上通过向前骨折近端、向下骨折端、向后骨折远端一点三个方向阻滞的方法，达到了阻滞支配锁骨骨折手术区域皮肤的锁骨上神经，同时也阻滞了颈浅神经丛的其他分支，使阻滞效果进一步完善。结合反向斜引进针行肌间沟臂丛神经阻滞的方法，根据其进针使针头注药点及麻醉药液更加接近和更快阻滞所需麻醉的神经等特点，经临床验证使臂丛神经阻滞更加完善，麻醉效果更加确切，与高国峰［1］等报道的结果相同。采用改良复合神经阻滞结果显示:A组T1时间点与T2、T3、T4比较，T1时间点动脉血压显著升高、心率明显增快(P＜0.05)，A组患者在T2、T3、T4时间点动脉血压及心率均平稳无明显波动，B组内T2、T3时间点与T1比较，T2、T3时间点动脉血压及心率明显升高和增快(P＜0.05)，T2、T3时间点B组较A组动脉血压显著升高、心率明显增快(P＜0.05)，T1、T4时间点B组与A组比较动脉血压及心率无统计学差异(P＞0.05)，也更加说明了改良复合神经阻滞完善、麻醉效果确切、安全无痛，能够避免疼痛反应所致体内肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺等激素的增加，从而使患者过高的动脉血压及过快的心率恢复了正常、平稳。而传统的肌间沟臂丛阻滞法常因阻滞不全，达不到确切的麻醉效果导致疼痛加剧从而使动脉血压升高及心率增快，B组内T4时间点与T1比较，T1时间点动脉血压显著升高、心率明显增快(P＜0.05)，为急性创伤给患者造成的疼痛等伤害性刺激所致，通过麻醉及手术治疗减轻了这种伤害，从而使术后恢复了平稳状态。综上所述采用改良复合神经阻滞的方法不但同时阻滞了C3～C6脊神经，包括颈浅丛及臂丛神经，而且也克服了创伤引起的出血、水肿、肿胀压迫等因素所造成麻醉定位及操作的困难，收到了显著的麻醉效果。因此应用于急诊锁骨骨折手术，具有麻醉效果确切、操作简单、并发症少等特点，是安全可靠的麻醉方法。

［1］高国峰，王太清，王海涛．斜引进针行肌间沟臂丛神经阻滞185例［J］．实用医药杂志，2010，27(11):1036．

［2］邓晓东，骆 英．三种神经阻滞方法在锁骨骨折手术的应用［J］．临床麻醉学杂志，2010，26(8):724．

［3］庄心良，曾因明，陈伯銮，等．现代麻醉学［M］．第3版．北京:人民卫生出版社，2005．1052－1053．

［4］黎 阳，姚见玉，刘海霞，等．两种神经阻滞方法用于锁骨骨折手术的临床观察［J］．中国医药导报杂志，2011，8(17):83－84．

［5］杨红晓，王爱芝，魏洪伟．颈臂丛阻滞在锁骨骨折内固定术中的临床应用［J］．中国临床研究杂志，2010，23(6):481－482．