郭建萍 田可歌 任红英

剖宫产切口瘢痕妊娠（cesarean section scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊种植在剖宫产后子宫前壁肌层切口瘢痕部位，是一种罕见而危险的异位妊娠[1-2]。现将我院收治2008年6月-2012年10月在东莞康华医院妇产科就诊的28例CSP患者行子宫动脉栓塞化疗联合宫腔镜电切术，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年6月-2012年10月，我院共收治经阴道三维彩色多普勒超声提示可能大出血CSP患者56例，年龄23～43岁，平均（32.0±2.3）岁，56例均为多次受孕且有剖宫产史，剖宫产术式均为子宫下段横切口。临床表现有阴道不规则流血史，流血时间5～45 d不等。妇科检查检查提示子宫增大，部分稍小于停经月份。患者均经阴道三维彩色多普勒超声诊断(Philip iU 22超声诊断仪)诊断，超声诊断CSP的标准:(1)宫腔内无胚胎组织；(2)孕囊位于膀胱和子宫前壁之间宫腔内无胚胎组织；(3)多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富；(4)多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富；(5)用阴道超声探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离开。患者术前血β人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均升高，其范围为1302～18253 IU/mL，平均13571.7 IU/mL。使用随机数字表法将患者随机分为对照组28例和观察组28例。

1.2 方法 CSP孕妇子宫动脉造影表现:观察组患者行数字减影血管造影（DSA）可见双侧子宫动脉增粗、迂曲、远端细小分支紊乱，宫腔内可见类圆形深染色结构，呈线团状，边界轮廓清晰。胚胎染色部位多显示在子宫下段。经导管子宫动脉化疗栓塞术（UACE）后造影显示子宫动脉闭塞、血供完全阻断、胚胎染色消失。术前以1%利多卡因局麻后切皮2 mm，穿刺针穿刺右侧股动脉成功，循右侧股A置入5 F动脉鞘，以5 F造影导管进入双侧髂内动脉，行DSA可见双侧子宫动脉增粗、迂曲、远端细小分支紊乱，宫腔内可见类圆形深染色结构，呈线团状，边界轮廓清晰，遂选择双侧子宫动脉远端，分别给予甲氨蝶呤（左侧50 mg、右侧50 mg）稀释后灌注治疗，后以710～1000 μm明胶海绵行双侧子宫动脉非永久性栓塞，再次DSA显示双侧子宫动脉远端闭塞，术毕退出导管，止血器按压止血。对照组患者仅给予甲氨蝶呤（左侧50 mg、右侧50 mg）稀释后对双侧子宫动脉远端灌注治疗。

1.3 观察指标及评价标准 患者均在介入术后2 d内复查血β-HCG，24～72 h内行宫腔镜电切术。清出组织物送病理检查。随访：对于大多数的CSP患者，在经过治疗后其症状完全消失，血HCG完全降至正常。第1个月内每周检查血β-HCG直至正常；经阴道三维彩色多普勒超声未发现任何妊娠物的存在。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件进行统计分析。两独立样本间采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

如表1所示，观察组手术时间，术中出血量和住院天数均短于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。随访：所有患者术后第1个月内每周妇科门诊定期复查、血β-HCG、阴道三维彩色多普勒超声；β-HCG均在清宫术后7～28 d恢复正常。术后2周内复查阴道三维彩色多普勒超声均提示子宫前壁下段剖宫产疤痕部位包块消失。所有患者1～1.5个月恢复正常月经。所有患者均未出现异位栓塞、闭经等严重并发症。

表1 两组患者治疗效果比较(±s)

表1 两组患者治疗效果比较(±s)

注：与对照组相比,aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 出血量(mL) 住院天数(d)对照组 28 31.5±7.3 136.3±66.2 22.6±6.4观察组 28 19.5±4.2a 56.5±25.7a 9.3±3.6a

3 讨论

经阴道三维彩色多普勒超声对诊断CSP，定位评价子宫血管生长状态及子宫动脉栓塞后子宫新生血管的改变有重要意义[3]。剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠分为两种类型:第一种类型朝宫颈和宫腔生长，容易引起危及生命的大出血；第二种类型则深入肌层，朝向膀胱及腹腔，易引起子宫破裂而危及患者生命。对有生育要求或较年轻且B超提示病灶凸向宫腔者，尽量保留其子宫，治疗方式可分为保守性手术治疗和药物治疗，如孕囊侵入的部位较为表浅，仅部分黏附于剖宫产瘢痕处，大部分均凸向黏膜下，可在超声或腹腔镜监视下行清宫术，多数可直接吸出孕囊而治愈。如果超声提示病灶周围血供丰富，清宫术中有大出血的可能，可在选择性子宫动脉栓塞后24～72 h内行清宫术[4-5]。栓塞后及时清宫是关键。如不在子宫栓塞的血管复通前彻底清除妊娠组织，将出现残存绒毛组织再次生长，β-HCG上升的情况[6]。本组病例选择在栓塞后24～72 h行宫腔镜电切术，术后效果较好，患者手术时间、术中出血量和住院天数均短于仅使用双侧子宫动脉栓塞化疗的对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），又可使β-HCG迅速下降。宫腔镜电切术较刮宫术更优越:(1)在直视下手术，更安全，避免子宫穿孔；(2)有效地电凝固止血大大减少术时出血；(3)可以更快、更彻底地清除妊娠物[7-8]。

综上所述，CSP治疗原则就是尽量避免子宫大出血或子宫破裂，同时最大限度保留生育能力；经阴道三维彩色多普勒超声对CSP 全面评价，有利于评估治疗风险；子宫动脉栓塞化疗联合宫腔镜电切术治疗CSP，具有安全、有效、微创、恢复快、副作用小且可保留子宫等优点。

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