袁 艳

(湖北科技学院 基础医学院，湖北 咸宁 437100)

2009年4月6日，中共中央、国务院出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》以及《2009－2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，公立医院改革试点成为国务院确定的2009年～2011年深化医药卫生体制改革的五项重点任务之一。卫生部等五部门于2010年2月底印发了关于公立医院改革试点的指导意见。各省(自治区、直辖市)将选择1～2个城市(城区)开展试点，国家在东、中、西部选择16个城市作为联系点。目前在推进公立医院试点改革，强调的是规范管理体制和运行机制，加大政府投入，改善治理等等。公立医院的改革是最难的，未来几年公立医院改革必将成为全社会共同关注的改革热点，也是影响医改全局工作成效的关键环节。

一、我国公立医院的现状分析

公立医院改革之所以成为医改难点问题是与公立医院在我国医疗卫生体系中的地位分不开。建国以来，最伟大的、有形的卫生成就是建立了覆盖城乡居民的、以公立医疗卫生机构为基础的卫生服务体系，公立医院是其中鲜明的旗帜和特色。在中国卫生部《2011年中国卫生统计提要》显示截至2010年我国医院总数为20918所，公立医院13850所，其中由政府举办的有9629所，分别占全国各级各类医院总数的66%和46%。2010年公立医院诊疗人次18.7亿人次，占医院总数的91.7%。2010年入院人数中，公立医院入院人数8724万人，占医院总数的91.6%。

从当前我国公立医院收支结构分析，我国公立医院主要存在四种情况［1］:第一种以国家级和部分发达省的医院为代表的纯公立医院，靠政府完全投入、收支两条线;第二种是以各省市级中医院、妇幼保健医院、精神病、结核病医院为代表的具有保障性医院，靠政府投入为主、不足部分以医疗服务补偿;第三种是承担诊治患者人数最多、靠自身经营收入来维系医院运营的各市、县级医院，一般由政府投入举办、日常运营辅以少量人头经费支出;第四种是规模较小，数量多的社区医院、一级医院等基层医院，前期一般由各级政府投入，后期运营基本依靠自身的经营收入来维系。这四种类型的医院都属于公立医院，但在实际运行中差异还是很大的。

二、当前我国公立医院存在的主要问题

1.医院自我补偿导致逐利倾向

目前公立医院经济补偿结构，主要由四个部分组成，即:药品收入、仪器设备检查收入、劳务收入和财政补助。由于我国是人口众多的发展中国家，虽然近几年国家逐步加大对公共卫生、社区卫生服务、城镇基本医疗保险、新型农村医疗合作等方面的投入，但对医疗机构的投入缺口较大。2006年在医院的收入结构中，政府投入只占7.43%。由于政府和社会的补偿相对不足，自我补偿(医药品收入、仪器设备检查收入和劳务收入)成为医院补偿的主渠道。根据最新《中国卫生统计年鉴》中给出的数据，药品收入是公立医院最主要的收入来源之一，2011年公立医院的药品收入为3578亿元，占公立医院总收入的40.5%。面对虚高的药品价格，被低估的医务人员劳务技术价值，必然会产生强烈的逐利动机从而采取各种手段进行创收。诱导消费、高额药品回扣等“以药养医”局面的出现，最终导致医药费用的不断攀升、民众看病贵等现象。

2.过度医疗与防御性医疗

过度医疗包括过度检查、过度治疗、过度用药等。而防御性医疗也称自卫性医疗，两者共同特点都是没有从病人的实际病情出发，作出不恰当、不规范、不道德的医疗行为。尤其是在2002年后医疗损害赔偿诉讼适用举证责任倒置，从某种程度上强化了医方采取防御性医疗行为的意识。对于踝扭伤的患者，医师可能为此开出X线摄片，即使他在仔细检查后断定骨部完好无损。这项在医学上不必要的检查，在法律上却是必要的。据卫生部统计，我国卫生总费用2005年为8659亿元，2010年为19600亿元，5年间年均增长13.6%，远远超过了GDP的增长速度。其中，既有物价上涨、技术进步等因素带来的合理增长，也有过度医疗和防范性医疗措施造成的不合理增长。过度医疗和防御性医疗不仅加重患者的经济负担，同时还影响到医患关系。它不仅是技术问题，也是社会问题，还是道德问题。

3.医患关系紧张

古人说，病者不可猜鄙，猜鄙则招祸;医者不可不仁慈，不仁慈则招非。从2011年深圳儿童医院“八毛门”事件、广东省妇幼保健院“录音门”事件、广东佛山市南海区红十字会医院“死婴门”事件以及2012年哈医大的杀医案，使医患矛盾这个话题显得格外沉重。2010年8月，世界知名医学杂志《柳叶刀》在评论《医生，在中国成为危险的职业》中说，“自身安全是中国医生最为关注的问题。中国医生经常成为医疗纠纷涉及的暴力事件中的牺牲者”。

医患之间确实本该目标一致、相互配合以达到治病救人的目的，之所以形成矛盾激化的冰冷现实，一是医患之间信息不对称，患者期望着过高，另一方面财政投入明显不足，在公立医院运营成本中国家补偿不到10%，而医生的收入和医院经营挂钩，责、权、利不清晰很难靠精湛的医术或到位的服务来赚取更高的收入。因此“以药养医”，导致大检查、大处方愈演愈烈，药品回扣、收红包、乱收费等医疗行业“潜规则”使得患者对医疗机构信任度急剧下降。

三、公立医院改革对医德教育的呼唤

1.医院重新定位公益性背景下的医德教育

公立医院以公益性为主导，是人民群众平等医疗权和健康权的重要保障。一方面要解决医疗服务的公平性、适宜性及可行性问题，从而保证医疗卫生服务的质量和效率，另一方面减免贫困患者的医疗费用、承担公共卫生以及突发公共卫生事件的紧急救援。党的十七大政府报告指出:要坚持公共卫生的公益性质。医疗卫生机构不应以其自身或其成员的利益为主要追求目标，而应以提高医疗卫生服务的公平性、均等化等社会效益为其追求目标。［2］

因此在公立医院改革中，既有需要政策、资金等力量支持，也需要精神力量帮扶。通过医德教育培养高尚的医德医风和良好的职业素质所形成的精神力量，在一般情况下它是难以被全面发现其作用的。但在关键时刻，尤其是在医院遇到经营困难或在发展转型时，都离不开这种强大的精神力量的支持。

2.公立医院经济性背景下的医德教育

长期以来我国医学教育体系，无论在培养目标、教学内容以及课程设置等方面侧重于科学教育和技术层面训练，而相对忽视对医学生、医生进行人文关爱和职业精神的培养。在金钱至上、科技至上等不良思潮的冲击下以及在医疗行业中的种种不正之风，常使医务工作者对医德信念、原则以及社会现实的差异产生困惑。

在公立改革的新措施中提出研究建立以公益性为核心的公立医院绩效考核体系，逐步扩大考核结果公开范围，并将考核结果与院长任免、奖惩和医院财政补助、工作人员平均收入水平等挂钩。可见新医改方案虽然重新确定我国卫生事业的公益性，但并不意味着完全摒弃市场化而是要充分调动市场机制，同时要认识到市场经济负面效应对医德教育的冲击和影响。只有激励中国数百万医生参与医改的巨大热情，才能提高国家医疗改革的整体效率［3］。

3.公立医院改革背景下医德教育的导向作用

在现代生物——心理——社会模式下，对医学人才的要求是高竞争力、高适应性，能创新且德才兼备的复合型医学人才。要成为一名合格的医务工作者要求不仅医术精准，而且要具备高尚医德，也就是“大医精诚”。我们要做的就是尊重和利用事物的客观规律，结合当前的医疗改革形式通过医德教育，倡导在医疗服务的过程中能秉承“治病救人、救死扶伤，实行医学人道主义，全心全意为人民身心健康”服务理念、强化医学人文精神，在诊疗过程中贯穿尊重病人、爱护病人，充分体现“医乃仁术”的医德基本原则，纠正医疗行业的不正之风，倡导文明行医，从而促使公立医院改革向健康有序的方向发展。

四、在公立医院改革背景下加强医德教育的途径

深化公立医院改革是当前医改的中心环节。深化医疗卫生体制改革过程中，人们往往非常重视对医院“硬件”系统的研究和支持，而容易忽视医德教育。公立医院的医德医风建设和水平是否完善也是医院经营机制的重要内容之一，同公立医院改革有着十分密切的联系。通过医德教育不仅能调节医务人员的心理状态，调动广大医务人员的积极性和创造性，也能提高他们对深化改革的心理承受力。尤其是在新医改的背景下，如何加强医务人员人文素质培养和职业素质教育，弘扬崇高的职业操守，大力弘扬救死扶伤的人道主义精神显得格外重要。

1.重视医学院校的医德教育，营造医学校园文化氛围

德不近佛者不以为医，才不近仙者不以为医。一个人的德行修养不是天生的，而是环境的熏陶和教育培养的综合。昔有“孟母三迁”，“近朱者赤，近墨者黑”的典故足见古人早已意识到环境的重要性。良好的校园文化氛围对学生的德行养成具有“润物细无声”的效应。

医学高等院校要尽快适应社会的新需要，有责任和义务关注学生、关爱学生，不仅教给学生除病痛、助健康完美的知识和技能，而且培养学生现代的人文精神，尊重生命、热爱生命。在重视学生整体素质的培养，加大医学生医德教育的力度。可以通过主题教育活动等多种形式，引导医学生去思考做一名合格的医务工作者所应具备的素质;邀请德艺双馨的专家、教授，讲授自己的从医之道，广泛宣传裘法祖、吴孟超、韦加宁式的优秀医务工作者的先进典型事迹，让未来的医务工作者明白自己未来从事的职业神圣而崇高，了解“健康所系，性命相托”责任的重大，从而使医学生自觉地将高尚的医德、精湛的医术内化为自身永远追求的目标。

2.结合临床实践，将德育教育认知转化为内在动力

我国医学主要分为在校学习期和临床实习期，要注意这两个阶段不同侧重点的医德教育。在校学习期间，让学生步入医学院校成为医德教育的开始，充分利用专业课这一教学平台，在传授专业技能的同时又将医术和医德紧密结合。在一些医学院校基础解剖课上，要求学生向尸体默哀三分钟以示尊重，同时在学习理论的过程中通过观察分析和动手操作提高学生的综合判断与独立思考能力，培养一丝不苟、实事求是的科研态度。进入在临床实习期间是，学生初次走向社会，直接接触病人，为病人治疗，与病人沟通，这是医学生医德养成教育的关键，所以医院里每位带教老师甚至每一位医务工作者都应该主动承担起医德教育培养和榜样的责任，让学生认识到，作为一名合格的医务人员必须具备良好的医德、医技，面对前来求治患者无论何种情况下都要注重贯穿“以病人为中心”的理念，不分贵贱贫富，一视同仁，全力救治。

3.加强医德教育机制，建立健全监督机制

医德医风已成为全社会普遍关注的突出问题，市场经济观念的引入使医德的树立已发生动摇。重新审视和解读医学职业，加强医德教育、提高和完善医德水平是医师职业道德教育中的核心。

首先要制定和完善与医德医风建设有关的各项制度和措施，建立健全医德医风考评机制。其次，落实廉洁行医制度。当代名医华益慰曾说过“廉洁是医生的本分，贪财图利，乘人之危，根本不配当医生”。在医院要逐步建立和完善行之有效、约束力强的优质服务措施制度，不断改善服务态度，提高服务水平。再次，加强医院医疗质量管理部门管理力度，通过定期抽查，坚决摒弃诊断治疗中不必要的重复检查、随意扩大检查范围、“套餐式”检查、开“大处方”等行为。最后，重视和完善社会监督制度，医院要向全社会聘请医德医风建设监督员，定期召开会议，听取意见，改进工作。同时医院要成立医德医风领导小组，，通过设立公布举报电话、举报箱，鼓励患者对医疗不正之风投诉，并且医德医风与工资、评优、晋级、晋职挂钩，做到奖罚分明［4，5］。

医者“悬壶济世”，时间“杏林春暖”。医药卫生事业关系亿万人民群众健康福祉的重大民生工程，关系千家万户的幸福。公立医院作为提供医疗服务的主要力量，面对看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层面，而绝大部分医药卫生改革的新举措，最终都要通过医院这个平台来实现。公立医院改革的出路在哪里，面临的体制机制等改革难点怎么破解?其实，有关专家和一些地方已经从理论和实践上让人们看到了新出路。那么在探索的过程中还是需要靠正确的理论、适宜的政策以及清新的思维方式来保证。结合公立医院的改革，通过加强医德教育，从医务工作者个体的现实存在和生活世界入手，重视道德教育的个人价值引导和激励，唤起个体积极的自我完善与发展动力，从而更好的为病人服务，办人民满意的医院。

［1］江桂华，尹春艳，王理国.我国公立医院改革现状分析［J］.中国医院管理，2007，(10).

［2］苗卫军，陶红兵.对公立医院公益性的内涵及外延的分析［J］.医学与社会，2009，22(4).

［3］王洪新，徐爱军.浅析我国公立医院社会责任淡化的原因及对策［J］.江苏卫生事业管理，2010，(2).

［4］包利荣，袁强等.新医改背景下医学生职业道德教育现状分析与对策研究［J］.中国科教创新导刊，2010，(25).

［5］周宏菊，何振.新医改视阈下医学生医德教育初探［J］.长江大学学报(社会科学版)，2010，(10).