付献芬 曹丽娜

(河北联合大学附属医院 河北唐山 063000;①唐山市曹妃甸区医院)

随着社会的发展，我国正在进入法制社会，人们的法律意识日益增强，一切行为规范都将受到法律法规的约束。临床用药也不例外，我们必须高度重视依法用药，不断提高用药水平，保障人体用药安全，维护人民身体健康和用药的合法权益，同时减少医患纠纷。目前临床上普遍存在依法用药意识不强的现象，这在很大程度上为医患纠纷埋下了隐患，更可能损害患者健康，导致医疗损害赔偿。

1 依法用药的重要性

1．1 依法用药是社会进步的必然要求 众所周知，医患纠纷是指基于医疗行为在医方(医疗机构)与患方(患者或者患者近亲属)之间产生的对医疗行为、结果及其原因、责任等在认识上产生分歧而引发的争议。这些纠纷有医方过错、过失导致患者的不满意或造成对患者的伤害引起的，也有医方在医疗活动中并没有疏忽和失误，仅仅是由于患者的不满意，也会引起纠纷。近年来，随着人民生活水平和医疗保障水平的提高，人们对医疗服务的需求在增加，对服务质量的要求在提高，对自身权益的维护在增强，但医疗卫生事业的改革与发展相对滞后。医患纠纷的数量逐年增多、关系日趋紧张，医患冲突时有发生，其调处缺乏高效有序、合理公正的解决机制，患者和医疗机构及其医务人员双方的合法权益均受到损害，医疗秩序时被冲击，社会负面影响日益扩大。如何正确处理好医患纠纷这一社会热点问题，是当前医患双方、各级政府和相关部门，乃至全社会面临的一个重要课题。随着社会的进步，法制建设的进展，依法用药的重要性必将愈来愈受到重视。依法用药是社会进步的必然要求。

1．2 依法用药是法律法规的要求 于2009年12月26日由全国人大常委会审议通过，并于2010年7月1日施行的《侵权责任法》是一部规范侵权责任方面的基本法，为医疗纠纷的处理奠定了法律基础，同时也为临床用药提出了更高的要求，《侵权责任法》第五十四条指出:患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十八条指出:患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。这就要求医务人员必须依法用药，否则就可能造成医疗侵权，承担医疗侵权的责任赔偿。这在法律层面上要求我们在实际工作中必须依法用药。

1．3 依法用药是治病救人的要求 根据WHO的统计资料，全球死亡患者中1/3并不是死于疾病自然发展过程，而是死于不合理用药［1］。我国每年死于药物不良反应者近20万人，临床不合理用药在我国占病例数的12% ～32%［2］。

1．4 依法用药是保护患者和医务工作者合法权益的要求 中国青年报社会调查中心曾经进行的“中国医患关系大型调查”表明，超过50%的患者在就医时不相信医生，96%的医生感觉患者不信任自己。改革开放以来，我国人民群众的健康水平得到很大的改善。但伴随的医患关系也变得令人“扑朔迷离”，二者之间的关系由原来的纯朴、简单、感激，演变成今日的提防、复杂、猜忌甚或冲突，昔日的“天使”转眼间成为“白狼”，医患矛盾日益突出。近年来医疗纠纷的频发从另一个角度折射出医患之间缺乏相互理解、相互沟通、相互信任，双方没有将医患纠纷解决在萌芽阶段，而一旦出现医患纠纷，又各自关注自身的利益，忽视由此给对方带来的损失。所以在协商处理医患纠纷中，一定要在法治化基础上，兼顾彼此双方的利益，坚决遏制动辄闹事的风气，让闹事方承担因闹事给对方造成的一切损失和责任，把医患纠纷的处理引导到正确的轨道上来。而法律是判断是与非的最终标准。医务工作者工作中的任何疏忽都可能造成实际上的用药不合法，有可能给患者带来伤害，需要医务工作者承担侵权赔偿责任。

1．5 依法用药是合理用药原则的最低要求 大家知道药品是一种特殊商品。药品可以防病治病，康复保健，然而“是药三分毒”，任何药品又有不同程度的毒副作用。所以管理有方、用之得当，药品就能治病救人，保护健康。反之，则会堕落成可怖的毒药，危害人体健康和生命安全。由此可见合理用药至关重要。药品的不良反应是不可能绝对避免的，也是与药品的治疗作用所共生的，这就是药品作用的两重性，任何渴望在使用药品治疗时绝对不出现不良反应的愿望都是不现实的，我们只能追求不良反应的最小化，而不可能完全杜绝不良反应。合理用药的最低要求是依法用药。从某种程度上说只要我们做到了依法用药，我们就是贯彻了合理用药的原则，才能尽可能最大发挥药品的治疗作用，起到治病救人，保护健康的效果，同时确保我们在遇到医患纠纷时能减少因纠纷而导致的损害赔偿。由下述资料可见，由于不依法用药而导致的潜在的医疗损害责任赔偿是多么的触目惊心。据文献报道，1273份病历合计存在不合理用药表现834项，发生频次前3位的是:用法用量不合理236例(18．54%);药物选择不当150例(11．78%);围手术期术前用药不合理128例(10．05%)、术中32例、术后125例。无适应证用药89例，联合用药不合理61例［3］。不合理的联合用药或配伍不当，均可引发ADR(药品不良反应)。例如:复方甲氧那明片与速效伤风胶囊一起服用，因两药的成分中都含有扑尔敏，致使扑尔敏过量，引起严重嗜睡。联合用药的品种愈多，ADR发生的概率愈高。据统计，两种以上药物合用，ADR发生率为3．5%，6种以上药物合用，ADR发生率为10%，15种以上药物合用，ADR发生率为80%。药物相互作用，ADR发生率，随用药种类，数量的增多而增加［4］。不适当的合并用药:①阿奇霉素+头孢菌素类，阿奇霉素属大环内酯类是速效抑菌剂，使细菌迅速处于静止状态，头孢菌素类属β-内酰胺类为繁殖期杀菌剂，二者合用使后者难以充分发挥其繁殖期杀菌作用而出现拮抗［5］。②微生态制剂+抗生素，枯草杆菌、肠球菌二联活菌(妈咪爱)，双歧杆菌三联活菌(培菲康)，地衣芽孢杆菌活菌(整肠生)等微生态制剂对多种抗生素敏感，合用易被灭活，因此两者应间隔2～3h使用为宜［6］。药物联合毒副作用增加:①阿司匹林+格列本脲:两药竞争血浆蛋白结合部位，使格列本脲血药浓度升高，易致低血糖。②卡托普利+螺内酯，卡托普利是血管紧张素转换酶抑制剂，能减少醛固酮的生成，增高血清钾。螺内酯为利尿药，作用于肾脏远曲小管，受体与醛固酮竞争，抑制钠泵，使钠、钾交换减少，钾的排泄减少。两药合用时血清钾明显升高而导致钾中毒［7］。如果我们在临床工作中严格遵守有关用药的法律法规，临床工作中出现的药品不良反应将不会成为索赔的依据。依法用药的法律法规依据依法用药的法律法规依据主要有《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》等有关法律、法规，其中《处方管理办法》给出了具体要求，《处方管理办法》第四条指出:医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。第十四条 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射性药品的处方应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。第三十三条:药师应当按照操作规程调剂处方药品:认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装;向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。第三十五条:药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括:(一)规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;(二)处方用药与临床诊断的相符性;(三)剂量、用法的正确性;(四)选用剂型与给药途径的合理性;(五)是否有重复给药现象;(六)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;(七)其它用药不适宜情况。第三十六条:药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。所有这些法律法规条款医务工作者在实际工作中必须严格执行，稍有不慎就可能造成医疗侵权，承担赔偿责任。

2 依法用药确保患者安全，不断提高用药水平

合理用药是个动态的概念，依法用药是合理用药的最低要求。临床实际工作中严格遵守有关用药的法律法规是医疗损害免责的必要条件。要做到依法用药，认真阅读药品说明书，并在实际工作中严格执行具有重要意义。不能严谨、规范地遵守每种药品的使用规范是产生用药风险的重要原因。该种情况表现在:由于临床工作情况较忙，医生在开药时由于笔误，写错了剂量，小数点点错了位置，毫克变成了克，导致超剂量服药，造成不良后果;医生在长期使用某中药品后，常会对其安全性过分信任，因而放宽药品的使用范围，从而造成安全隐患。另外如果扩大适应证用药，就会造成举证不能的局面［8］。如果医生发生“用药没有依据”超药品说明书用药，未能严格按照药品说明书用药，一旦发生不良反应或出现严重后果导致医疗纠纷，医疗机构必将承担医疗损害责任赔偿。目前对于药品的使用规范最直接最具体最可操作的法律要求是药品说明书。医师应该深入细致透彻的掌握药品说明书，克服习惯性用药的思维方式，时刻提醒自己遵守规范。要求处方医师在诊断明确的基础上，全面掌握、充分考虑药物作用的各种因素，制定合理的给药方案。最后要注意对药物的毒副作用或可能出现的不良反应以及注意事项要充分告知得到患者或患者家属的认可。这些都是依法用药所必不可少的，也是确保患者安全，不断提高用药水平所要求的。

［1］ 李德爱，周大勇．常用药物的安全应用［M］．北京:人民卫生出版社，2010．3

［2］ 田丽娟，于培明．我国不合理用药原因分析及对策探讨［J］．中国药房，2005，16(16):1204

［3］ 陈书忠，王 清．我院抗菌药物临床应用情况分析及合理应用［J］．中国煤炭工业医学杂志，2012，15(11);1701

［4］ Rivkin A．Admissions to a medical intensive care unit related to adverse drug reactions［J］．Amj Heaith System Pharm，2007，64:1840

［5］ 杨宝峰，苏定冯．药理学［M］．第6版．北京:人民卫生出版社，1998．392

［6］ 王君耀，赵 峰．3种微生态制剂与常用抗菌药物的相互作用［J］．中国医院药学杂志，2003，23(7):419

［7］ 张 芳，徐建军．引起不良理化变化的药物相互作用(二)［J］．中国临床医生，2001，29(4):59

［8］ 刘 莉，孙永军，潘 勇，等．坚持科学合理用药 依法规避药物治疗风险［J］．实用药物与临床，2010，13(2):145