高 鹰 丁雪飞 尹香花

(江苏省苏北人民医院妇产科，①泌尿外科 江苏扬州 225001)

剖宫产瘢痕妊娠(cesarean scar pregnant CSP)是异位妊娠中的罕见类型，并非妇产科的常见病。文献报道其发生率约为1:1800 ～1:2216 次正常妊娠［1］。据Nonaka等报道［2］，忽略性剖宫产瘢痕妊娠在早孕期行人工流产术时常发生致命性的严重大出血，甚至子宫破裂。因此，剖宫产瘢痕是严重影响育龄妇女生命健康的疾病之一。由于此病少见，发病隐匿，临床医师缺乏对此病的认识，起病时不易识别，发病早期易误诊为宫内早孕、不全流产、宫外孕等予以人流、药流或清宫术，甚至误诊为滋养细胞肿瘤而予以化疗，给患者带来了不少的经济负担及精神压力，甚至是无法逆转的损害。因此早期诊断此病对于及时、正确的处理与保留患者生育功能等具有重要意义。

1 剖宫产瘢痕妊娠的发病机制

剖宫产瘢痕妊娠的发病机制目前尚不清楚。有文献报道，子宫肌瘤剔除术后的患者行人工受精-胚胎植入(IVF-ET)后发生子宫浆膜下妊娠，病理证实绒毛侵入子宫肌层中并凸向浆膜下［3］，因此，本病的主要病因是剖宫产术对子宫壁的破坏，并造成子宫肌层的连续中断而形成通向宫腔的窦道，再次妊娠时孕卵种植于该窦道中，致剖宫产瘢痕妊娠。K-M．SEOW［1］报道显示尚无充分证据表明剖宫产瘢痕妊娠的发生与剖宫产次数无关，超过半数的剖宫产瘢痕妊娠患者仅有一次剖宫产史。另有文献报道［4］:在子宫下段剖宫产术后3个月使用阴道超声测量子宫疤痕的大小与厚度，发现以上的患者疤痕处肌层变薄并且失去连续性，即存在早期的子宫瘢痕愈合不良，认为子宫疤痕处子宫内膜与肌层的破坏成为剖宫产瘢痕妊娠的诱发因素。有研究显示:子宫下段剖宫产时缝合技术的差异也与剖宫产瘢痕妊娠有关，切口单层无反转连续缝合是容易引起切口愈合不良和诱发此处瘢痕妊娠的原因之一。

2 剖宫产瘢痕妊娠的诊断

剖宫产瘢痕妊娠较少见，常难以在早期做出正确诊断，施以及时处理，从而导致危及生命的并发症发生，很多患者因此切除子宫丧失生育能力［5］。剖宫产瘢痕妊娠患者临床表现特点如下:既往有剖宫产史的育龄妇女，一般有停经史，早期的临床症状往往不明显，仅有少数在常规B超检查时发现。短暂停经后出现不规则阴道出血，可点滴出血或严重大出血。大多数患者腹痛症状较轻，若突发剧烈腹痛、晕厥或休克，腹腔内出血，则提示子宫即将破裂或已经发生子宫破裂。

2．1 人绒毛膜促性腺激素测定(human chorionic gonadotropin，HCG) 剖宫产瘢痕妊娠时无论尿或血HCG测定均为阳性，宫内正常妊娠时发育的绒毛分泌HCG量很大，48小时滴度上升＞60%，剖宫产瘢痕局部血运较差，其48小时的血β-HCG滴度上升＜50%，所以这一特征有助于该病的早期诊断［1］，也是观察治疗的有效标志物。

2．2 超声检查 超声检查简单方便、无创、可反复操作，尤其是经阴道超声诊断灵敏度达86．4%［1］，是诊断剖宫产瘢痕妊娠的金标准。剖宫产瘢痕妊娠的超声特征:①妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处;②宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔相连接;③宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接;④妊娠物与膀胱之间的子宫肌层变薄，分界不清;⑤与无血流的流产胎囊相比，剖宫产瘢痕妊娠的胎囊血流丰富;⑥子宫矢状面扫视到羊膜腔，胎囊与膀胱之间子宫前壁肌层连续性缺乏;⑦胎囊滑动征阴性，即阴道探针在子宫颈内口水平轻轻加压时胎囊不发生移动。需注意:胎囊滑动征的检查有导致大出血及子宫破裂的危险。

2．3 磁共振成像检查(MR imaging) 张弦等人研究［6］提出剖宫产瘢痕妊娠的MRI影像表现有一定特征性，对于临床及超声检查难以确诊的病例可进一步行MRI检查。经阴道超声检查是目前诊断剖宫产瘢痕妊娠首选的影像学方法，但对于孕妇进行阴道检查要非常慎重，且通过超声检查很难对肌层及宫旁组织的病变范围进行全面评价［7］。MRI检查具有无损伤性，多平面成像，软组织分辨率高，以及对血流特别敏感的特点，能清楚显示孕囊着床于子宫前壁，其外无完整子宫肌层或子宫内膜覆盖，病变边缘清晰。同时瘢痕子宫妊娠易发生胎盘植入、胎盘粘连、前置胎盘等，由于MRI对胎盘边缘显示较好，对于胎盘情况，包括胎盘内或外、新鲜或陈旧性出血，MRI可以做出早期鉴别诊断，并为临床提供重要信息［8］。

2．4 腹腔镜 镜下显示宫体大小一般与孕周相符，子宫下段膨大，呈紫蓝色，在原剖宫产瘢痕可见外凸病灶，双附件正常。对于妊娠囊穿透子宫浆膜层的患者可以提供更为直观的证据，并能在诊断的基础上立即采取治疗。

2．5 组织病理学检查 剖宫产瘢痕妊娠单纯病灶切除或子宫全切标本病理检查发现，剖宫产瘢痕处肌纤维组织内有滋养层细胞及绒毛结构。病灶处通常肌层薄弱或与瘢痕处纤维组织交错，子宫下段、胎盘附着处蜕膜层及肌层缺失，仅见纤维连接组织，未见宫颈腺体包绕，即可除外宫颈妊娠而明确诊断。

3 剖宫产瘢痕妊娠的治疗

剖宫产瘢痕妊娠如果处理不当，容易发生子宫破裂以及致命性大出血。因此，以往多强调通过手术切除子宫治疗本病［9］，但对于部分仍有生育要求的妇女及家庭而言，这种治疗措施不易接受。近年，随着超声检查的应用，使早期诊断成为可能，相当数量的病例可以通过各种保守性手术或药物治疗等治愈［1］。对于不同的患者，通过临床表现结合患者的孕周、血β-HCG值、妊娠囊大小部位及超声血流情况选择不同的治疗方法，尽可能为患者保留子宫，保留生育功能。

3．1 期待治疗 Vial［10］认为剖宫产瘢痕妊娠有2种类型:一种着床在子宫瘢痕处，但向宫腔内生长，这种情况下可能妊娠到足月分娩:另一种植入到子宫瘢痕，向瘢痕深部及子宫浆膜层生长，这种情况下容易发生早孕期自发性子宫破裂，应尽早处理。在制定治疗方案时应充分考虑患者的风险、治疗要求、再次妊娠几率以及患者是否想继续此次妊娠。

3．2 药物治疗 Jurkovic D等［1，11］认为药物治疗的成功率可达71%～80%。药物治疗的指征:①血β-HCG值＜5000mIU/mL，采用MTX全身给药治疗有效;血β-HCG值＞6000mIU/mL时常需要全身联合局部用药以及重复给药;②术前用药，以减少术中出血;③术后持续性疤痕处妊娠辅助治疗。重复全身给药时需用四氢叶酸解毒，目前使用最多的是MTX，全身用药剂量1mg/kg或50mg/m2，局部用药剂量50mg/人。给药方式分为:全身用药、经腹或经阴道B超引导下妊娠囊内容物抽吸后囊内MTX注射。也可以全身给药联合局部用药，科间隔3天重复用药。

3．3 手术治疗

3．3．1 清宫术。清宫术多与其他方法结合使用，术中必须做好转开腹的准备［12］。对于剖宫产瘢痕妊娠孕周≤7周，超声检查提示病灶凸向子宫腔，病灶距子宫浆膜面的肌层厚度≥3．5mm的患者，可行选择性超声或腹腔镜监视下的清宫术［13］。作为减少清宫术后出血及术后出血的补救措施，术前24～48小时及术后的选择性双侧子宫动脉栓塞术，临床证实安全有效。

3．3．2 介入治疗。选择性髂内动脉或子宫动脉栓塞治疗是近几年发展起来的一种新的诊断治疗手段，用于剖宫产瘢痕妊娠发生大出血时，止血效果好，可以成功保留子宫、保留生育功能。子宫动脉栓塞联合MTX药物治疗是目前认为安全有效的方法。子宫动脉栓塞术是唯一可以替代子宫切除的止血方法［14］。

3．3．3 局部病灶切除并子宫修补术。保守治疗失败时，或患者血流动力学不稳定时，应选择行局部病灶切除，可经腹、经阴道、腹腔镜下切除病灶。

3．3．4 子宫次全切除术或子宫全切术。在紧急情况下，腹腔内积血多，胎盘植入，破裂部位周围血管怒张，出血凶猛无法控制，无生育要求等情况下，为了保全生命可行子宫全切或次全子宫切除术，此方法创伤大，故不提倡。

4 剖宫产瘢痕妊娠患者再次妊娠的结局

有关剖宫产瘢痕妊娠治疗后对生育能力及妊娠结局的影响，目前研究较少。Maymon R等［15］对18例剖宫产瘢痕妊娠治疗后的患者进行随访研究，这18例中有16例使用MTX保守治疗，2例行子宫疤痕妊娠切除并修补术，2例MTX失败后手术治疗。其中有7例自然受孕，1例通过IVF受孕，10例无再次受孕意愿。8例受孕者中有2例再次发生瘢痕处妊娠。Seow KM报道1例剖宫产瘢痕妊娠治疗后再次妊娠至孕足月发生子宫破裂。由此可见，剖宫产瘢痕妊娠患者将来的生育结局多数良好的，但有可能发生再次瘢痕处妊娠和足月妊娠子宫破裂。

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