易 飞 许 明 杨金刚 陈大权

(贵州省黔东南州人民医院胃肠科 贵州凯里 556000)

胃癌(gastric cancer)是一个全球性的疾病［1］，近年来全球新增患者约 800，000例，死亡人数超过 630，000例［2］。胃癌可发生于胃内任何部位，各部位比例以胃下部多见(48．8% ～52．5%)［3］。远端胃癌根治性切除术为经典胃下部癌手术方式，胃癌根治术可简要分为肿瘤切除、淋巴结清扫和消化道重建3个步骤。其中消化道重建手工缝合操作比较繁琐，耗时较长，术后并发症时有发生，手术损伤大，患者恢复较慢，不符合现代外科微创、快捷、安全、简便之发展趋势。吻合器在胃癌根治术中的应用早先在国外开展并积累了一些经验和技巧［4］，我院2011年8月～2012年12月应用国产GF-1型管状吻合器(简称GF)及残端缝合器(简称XF)代替手缝法施行远端胃癌根治性切除术52例，其中吻合器组用GF吻合52次、XF缝合104次，共计156次，取得了满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2011年8月～2012年12月我科应用国产吻合器行远端胃癌根治性切除术52例，男34例，女18例，年龄21～73岁，平均48岁。消化道重建方式均采用胃空肠吻合。全组病例均由具有丰富手术经验且熟悉吻合器性能的医师操作。

1．2 吻合器类型、材料 江苏常州市新能源吻合器总厂有限公司生产的GF-1型管状吻合器、XF型缝合器。GF-1型管状吻合器规格为28#;XF型缝合器规格为XF60及XF90。

1．3 方法 远端胃癌根治性切除术。常规行肿瘤切除淋巴结清扫，胃肠吻合方式分为结肠前和结肠后，结肠前吻合方法如下:①切断及缝闭十二指肠:用XF60缝合器置于幽门下预定切断的十二指肠处夹住其前后壁，调整缝合器击发完成缝合，沿XF缝合器表面切断十二指肠。也可采用传统方法切断缝合十二指肠，笔者体会只要操作熟练，耗时也不多，这样也可节约费用。②胃空肠吻合:提起近端空肠距十二指肠悬韧带约15～20cm处的空肠对系膜侧做2．5cm的纵行切口，沿切口边缘作荷包缝合线，将抵针座置入空肠，收紧、结扎荷包缝合线，于胃近端后壁大弯侧距预切线残端3～4cm切一小孔，将GF机身、中心杆从胃腔穿出，中心杆经小孔伸出，使针座、抵针座靠拢。旋紧后击发完成吻合，退出机身、中心杆及针座并检查切缘组织是否完整，完成胃空肠吻合。③在胃近端预切线处用一把XF(胃体部宽者用XF90，窄者用XF60)缝合器夹住胃前后壁，沿缝合器胃远端切除胃大部，移除标本，调整XF缝合器击发完成缝合。结肠后吻合适合于横结肠系膜较长病例，除需切开横结肠系膜将吻合口置于结肠后侧外，余操作同结肠前吻合。

2 结果

42例患者均一次性吻合成功，本组手术时间为120～180 min，平均140 min;术中出血量50～450mL，平均150mL;术后胃肠功能恢复时间36～50h，平均42h;住院时间10～16天，平均12天。1例患者术后切口液化，予以换药对症处理治愈。全组无吻合口出血、吻合口瘘、吻合口狭窄等并发症发生，也未出现倾倒综合征，无围术期死亡病例。

3 讨论

3．1 胃肠吻合器吻合的优点 胃肠吻合器在手术中的应用是消化道缝合技术的重大改进。为了替代传统手工缝合法，我国于20世纪70年代开始设计与制造，80年代初开始应用于临床［5］。笔者通过156次的临床应用，体会到吻合器吻合较手缝法有如下优点:①吻合口质量好，吻合口的大小容易确切掌握，缝合均匀严密，吻合口内外规整光滑，达到内通外不粘的目的;②缩短手术时间及麻醉时间;吻合器吻合速度快，所需时间仅为手工的1/3;③并发症少:文献报道，手缝法十二指肠残端瘘的发生率0．8% ～5．6%［6］。Edis曾总结国外12位作者用吻合器施行胃肠手术2079例，吻合口瘘的发生率为2．21%，出血率为1．59%，吻合口狭窄率为0．53%。南京军区总医院黎介寿曾总结用吻合器的453个胃肠吻合口，瘘的发生率为0．7%，出血率为0．23%，狭窄率为0．23%［7］。目前国内一些大医院使用的进口一次性吻合器固然较国产吻合器灵敏度高、性能精确可靠，但价格昂贵，基层医院的多数患者难以承受。本组实践证明:应用国产GF、XF时只要严格按操作规程、谨慎地对待每个操作环节，效果是令人满意的，且价格低廉，一件可反复使用多次，故可在基层医院推广使用。

3．2 严格掌握适应证与禁忌证 笔者认为以下几种情况不宜使用。①胃肠壁组织太厚，估计两层胃肠壁靠拢压紧后其厚度超过2．5～3mm缝合打缝不透，缝合钉不能形成“B”形，会产生吻合口瘘。②胃肠壁有炎症、瘢痕或肿瘤部位，因为此类组织不能耐受机器的挤压。③低蛋白组织水肿患者、肠管壁层过薄、肠管口径过细等情况下，使用吻合器易使组织撕裂，产生吻合口瘘，有此情况时宜用传统手工缝合。④吻合口局部严重污染，如勉强使用吻合器，也易引起吻合口感染，出现吻合口出血、瘘等并发症。⑤首次机械吻合失败，原则上不宜再行机械吻合［8］。所以手术时针对病例选择性应用吻合器也很关键。

3．3 严格掌握操作方法及注意事项 ①术者必须全面熟练掌握GF、XF的结构及性能，会装卸、会排除故障，使用前必须仔细检查其型号、规格，装配是否完善正确，钽钉有无缺少，各部件是否完整配套，在对合吻合器时刻度指针应为0，击发吻合器时要均匀用力，一次到底。国产吻合(缝合)器经反复使用后，可能出现标尺与0刻度不能对齐及结合部螺丝松动，推荐使用次数在50次以下。②胃肠残端及胃肠吻合口周围显露的较大血管应予以缝扎，以防缝毕的胃肠残端及胃肠吻合口出血。③切实作好荷包缝合。用4号丝线全层缝合胃肠壁组织，距离切缘约0．3cm，针距为0．5cm。缝线扎紧后使组织均匀一致地分布于中心杆周围，若中心杆周围结扎的组织过多，应进行修剪。④用于吻合的胃肠在保持自然张力、血运好、两口垂直对应，且无其它组织嵌入的情况下，才能旋紧尾端螺丝击发吻合。⑤调节间距要适当，以1．5～2mm为宜，间距过少组织易断裂出血，间距过大钉合不透，导致吻合口瘘。⑥击发完成吻合后取出GF时动作要轻柔，应边倾斜旋转边退出，若整机退出困难，可先退出机身，后退出抵钉座，以防吻合口撕裂。⑦吻合完毕，GF取出后必须立即查看切下的两个组织环是否完整无缺，若不完整应在吻合口的相应部位加用手工缝合。

［1］ Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al．Global cancer statistics，2002［J］．CancerJ Clin，2005，55:74

［2］ Macdonald JS．Role of post-operative chemoradiation in resected gastric cancer［J］．J Surg Oncol，2005，90:166

［3］ 张启瑜，邹寿椿，钱 礼．腹部外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2006．229-278

［4］ Nakane Y，Kanbara T，Michiura T，et al．Billroth Ⅰ gastrectomy using a circular stapler to treat gastric cancer［J］．Surg Today，2001，31(1):90

［5］ 黎介寿，吴孟超，黄志强．手术学全集普通外科卷［M］．北京:人民军医出版社，2008．206-225

［6］ 杨金镛，崔自介．普通外科诊疗技术后并发症及处理［M］．北京:人民卫生出版社，1998．343，380，458

［7］ 赵长远，成树江，杨和政．普通外科常用手术的改进［M］．沈阳:辽宁科学技术出版社，1994．163-168

［8］ 周为民，周 恒，陆 军，等．消化道吻合器的临床使用及回顾性分析［M］．腹部外科，1998．239