李 莉 欧阳先明 丁仁菊

(贵州省黔东南州人民医院 贵州凯里 556000)

慢性泪囊炎是基层医院眼科常见的多发病，而泪囊鼻腔吻合术是其治疗的首选方法，传统的鼻腔泪囊吻合术因其具有较高的成功率，一直是治疗该病的首选术式［1］。但由于泪总管开口和骨孔处纤维组织增生、肉芽和瘢痕形成等常见原因，仍有部分病例术后失败。另外术后吻合口骨窗过小、吻合口中血凝块、吻合瓣过松及瓣缝线脱落均可引起吻合口的阻塞，导致手术失败。为了提高手术成功率，则应尽量减少术后出血且使吻合口腔足够大。我院对2007年4月～2013年1月对51例(53眼)慢性泪囊炎患者采用此术式进行了改良，经临床应用并随访观察，获得较为满意的效果，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 慢性泪囊炎51例(53眼)，49例单眼2例双眼，右28眼，左27眼。男16例(16眼)，女35例(37眼)。年龄22～65岁，平均43．5岁。发病时间1～14年。泪囊指压阳性27例(27眼)，全部患眼泪道冲洗不通畅。

1．2 手术方法

1．2．1 术前准备。术前做泪道冲洗，了解泪点、泪小管、泪总管是否通畅，请耳鼻喉科会诊检查排除鼻腔疾患。术前3天患眼滴左氧氟沙星或氯霉素滴眼液。

1．2．2 手术经过。将浸有2%利多卡因和等量0．75%布比卡因混合液加0．1%盐酸肾上腺素浸润的纱条填入鼻腔至中鼻道。以2%利多卡因、0．75%布比卡因、0．1%肾上腺素数滴做泪囊区局部浸润麻醉和眶下、滑车下、筛前神经阻滞麻醉。距内眦鼻侧4mm、内眦韧带上缘2mm向下做弧形切开皮肤长约12～15mm，钝性分离至鼻骨。将两侧皮肤切口，以1-0不可吸收缝线带皮下组织做牵引线，将切口张开。暴露内眦韧带及泪前嵴，不切断内眦韧带，沿泪前嵴鼻侧0．5mm切开骨膜，用骨膜分离器紧贴骨面剥离使泪囊连同骨膜一起离开泪囊窝，暴露泪骨上颌缝及泪囊内壁至泪后嵴。用闭合的小弯血管钳将后泪嵴薄的骨板顶破，形成小骨孔(如果泪前嵴过于突出眼眶影响视野及操作，先用咬骨钳将泪前嵴部分咬出)。用乳突咬骨钳(3mm和5mm)扩大骨孔，形成前达泪前嵴前3mm，上平内眦韧带下缘，后至颌泪缝，下平鼻泪管上口，形成约14mm×12mm大小的骨洞，暴露鼻黏膜。“工”形切开泪囊内侧壁及鼻黏膜，使之前唇大、后唇小，形成前后2瓣。用庆大霉素加地塞米松液冲洗以清除新泪道内残留物，剪除鼻黏膜及泪囊黏膜后瓣，如泪囊过小只做“∏”形切开。根据骨孔及鼻腔大小，经鼻孔至泪囊置入适当大小的导尿管(12～16号)，在导尿管管壁上做大小不等的数个小孔，做引流用，在距上端5mm处用1-0丝线套缝并打结后保留缝针，将双缝线经内眦韧带后穿出于皮肤切口上并穿过已备好胶管(长约1．5cm导尿管)结扎于胶管上，下端平前鼻孔剪除多余导尿管(以不外露鼻前孔为原则)。去除皮肤切口牵引线，用5-0丝线间断缝合鼻黏膜瓣与泪囊前瓣上、下2针，缝针自切口鼻侧皮下肌层进针→骨膜→鼻黏膜瓣→泪囊前瓣→切口颞侧皮下肌肉层，每针保留较长缝线，缝后统一打结，皮肤切口行皮内连续缝合，术眼轻轻加压包扎。

1．3 术后处理 术后酌情应用止血药及广谱抗生素，抗生素眼液点术眼4次/d，每天换药，清除鼻腔内分泌物，术后3d去除导尿管并以庆大霉素、地塞米松+糜蛋白酶行泪道冲洗，以后隔日冲洗泪道一次至拆线，5天拔出引流管(导尿管)。术后5～7d拆除皮肤缝线，术后1月内每周冲洗泪道1次。

1．4 术后观察及疗效标准 术后1、2周，1、3、6个月，1、2年各复诊1次，并常规做泪道冲洗。疗效标准:不溢泪、不溢脓，泪道冲洗通畅为痊愈;溢泪少许，不溢脓，冲洗泪道通畅为好转;症状无改善，泪道冲洗不通为无效。

2 结果

术后3d泪道冲洗时有1例不通，加压冲洗后通畅，术后5天拔管后仍有较多出血，后多次泪道冲洗后通畅;术后经2年随访，痊愈50眼，好转2眼，无效1眼，有效率为98．11%。

3 讨论

泪囊鼻腔吻合术自1904年由Toti首次应用于临床以来，仍是目前治疗慢性泪囊炎最有效的手术方法，采用泪囊鼻腔吻合术重建泪囊至鼻腔的引流道，既去除了化脓病灶，又解除了泪溢，是最理想的治疗方法［1］。传统的泪囊鼻腔吻合术手术操作较为复杂，手术时间较长，需切断内眦韧带，在泪囊与鼻黏膜后叶吻合时位置较深，视野较小，缝合较困难［2］，吻合腔填塞的凡纱条术中可能出现误缝，术后需在鼻腔内窥镜下剪除。在抽出凡纱条时牵拉吻合口易造成出血及牵拉吻合瓣移位而造成吻合口阻塞导致手术失败［3］。而应用导尿管的改良泪囊鼻腔吻合术能降低手术并发症的发生率，避免术后出血给患者带来的痛苦，且在很大程度上简化了手术操作减轻了患者的经济负担，疗效显著。

［1］ 李凤鸣．眼科全书［M］．北京:人民卫生出版社，1996．1083

［2］ 雷 方．泪囊鼻腔吻合术的体会-Toti手术百年纪念［J］．眼外伤职业眼病杂志，2004，26(7):450

［3］ 纪光辉，张 宏，阿衣加马力．明胶海绵片在泪囊鼻腔吻合术中的应用［J］．眼外伤职业眼病杂志，2000，22(5):543