吴利兵 苏文涛 章长征 焦宗帅 韩长利

(山东省新汶矿业集团中心医院泌尿外科 山东泰安 271233)

肾盂输尿管连接部狭窄引起肾积水为先天性常见的梗阻性病变，由于尿液引流不畅容易引起肾结石，加重肾积水，甚至引起上尿路感染［1］。因为输尿管狭窄与结石和尿路感染互为因果，临床上应同时处理。我们于2009年3月～2012年12月利用经皮肾镜联合高功率钬激光治疗肾盂输尿管连接部狭窄合并肾结石患者17例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组17例，其中男10例，女7例;左侧11例，右侧6例;年龄21～46岁，平均35岁，肾积水2～4cm13例，5～6cm3例，大于6cm1例，合并肾结石大小1～4cm。术前均行彩超，静脉肾盂造影及CTU，输尿管逆行插管造影。术前排除有高位输尿管开口，外源性压迫所致狭窄，狭窄段超过2cm者。

1．2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，先取截石位，逆行插管成功后改行俯卧位。在超声引导下于第12肋下腋后线与肩胛线之间区域穿刺。穿刺针进入后组中盏，见有尿液流出，引入导丝，从F8扩张器依次扩张至F16，并置入扩张鞘。经皮肾通道建立成功后，置入F9．8输尿管镜。采用钬激光碎石取石，为提高效率，宜从结石边缘开始粉碎并将结石粉碎至合适大小利用取出。结石清除完毕后置入导丝探查肾盂输尿管连接部，发现狭窄段后，于侧壁或后外侧壁全层切开狭窄段，长度超过狭窄段上下缘0．5cm，深度达到肾盂输尿管连接部外膜周围脂肪组织。切开程度能顺利通过输尿管镜为标准，当输尿管镜不能通过狭窄处时，不要盲目切开而造成输尿管穿孔，宜先将导丝通过狭窄部位，再引导输尿管镜之狭窄远端。在另一工作腔道置入钬激光光纤，在导丝引导下切开狭窄部。为确保狭窄段已充分切开，可应用6mm扩张球囊扩张已切开的输尿管连接部狭窄段。最后经导丝置入F8双“J”管，确认到位后，退镜并置肾造瘘管。术后双“J”管留置3～6个月，每2～3个月更换双“J”管一次。拔除双“J”后每3～6个月复查静脉肾盂造影及CTU了解肾积水情况及肾盂输尿管连接部狭窄情况。

1．3 疗效评价 术后3～6个月拔除双“J”管后复查彩超，静脉肾盂造影或CTU，疗效评价:①治愈:腰痛症状消失，肾积水明显减轻，结石清除;②好转:症状好转，肾积水减轻，结石清除或结石小于0．5cm;③无效:症状未改善，肾积水无改善或加重，结石未清除干净。总有效为治愈加好转。

1．4 统计学处理 采用SPSS 13．0软件处理数据，数据以(x±s)表示。计数资料比较行t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

本组17例手术全部成功，无中转开放手术病例。手术时间55～112分钟，平均76分钟。术中出血20～80mL，平均45mL，无输血病例。住院5～8天，平均6天，17例患者结石完全清除。术后随访6～36个月，肾积水明显减轻14例，3例无明显变化经球囊扩张后好转，术后静脉肾盂造影及CTU肾显影改善，肾盂输尿管狭窄处有造影剂通过。肾积水由术前2～6．2cm(平均3．9cm)降至术后1．3 ～3．7cm(平均2．1cm)，差异有统计学意义(P＜0．05)。总有效率为82%。

3 讨论

肾盂输尿管连接部狭窄引起肾积水为先天性常见的梗阻性病变，可见于任何年龄组，其发展大多为慢性、间歇性、无痛性，最终可导致梗阻性肾衰竭，因此一旦确诊均应手术干预。目前对于肾盂输尿管连接部狭窄的治疗方法有开放手术，腹腔镜手术，腔内切开，球囊扩张等;Corcoran等认为［2］内镜下微创治疗是治疗良性输尿管狭窄的首选方法。Arrabal-Martin等认为［3］良性输尿管狭窄内镜下冷刀内切开疗效确切，但仅应用在狭窄段小于1．5cm，狭窄长度是腔内治疗效果的重要因素［4］。近几年由于经皮肾镜技术的迅速发展及钬激光在泌尿外科的应用，为肾盂输尿管连接部狭窄的治疗提供了一种新的途径，具有创伤小、恢复快、并发症少、成功率高，可同期处理肾、输尿管上段内合并病变等优点，收到泌尿外科临床医生的青睐。另外由于梗阻，尿液引流不畅容易引起肾结石，加重肾积水，甚至引起上尿路感染［5］，因为输尿管狭窄与结石和尿路感染互为因果，临床上应同时处理。经皮肾镜联合钬激光既可以碎石，并同期行肾盂输尿管连接部狭窄段内切开，一套设备，可同期处理多种疾病，具有操作相对简单，碎石效果好，效率高，止血效果相对较好，减低狭窄复发率等优点。笔者体会:①术前应行CTU检查排除高位输尿管开口及外源性压迫，狭窄长度小于2cm。②碎石时宜从结石边缘开始粉碎并将结石粉碎至合适大小利用取出。③应将狭窄段全层切开见外面周围脂肪组织，切开范围应超过狭窄段0．5～1cm。④为避免出血可于后壁、侧壁以避开血管。⑤切开后使用气囊扩张狭窄段能提高疗效。⑥术后常规留置双“J”管3～6个月，必要时可同时置入两根双“J”管以充分引流尿液，恢复肾盂张力，防止肾盂输尿管再次狭窄［6］。总之我们认为在选择合适病例的基础上，经皮肾镜联合高功率钬激光是治疗肾盂输尿管连接部狭窄合并肾结石具有创伤小，恢复快等优点，安全、有效。

［1］ 刘永达，袁 坚，李 逊，等．腔内泌尿外科治疗输尿管狭窄［J］．中华泌尿外科杂志，2006，27:608

［2］ Corcoran AT，Smaldone MC，Ricchiuti DD，et al．Management of benign ureteral strictures in the endoscopic era［J］．J Endourol，2009，23:1909

［3］ Arrabal-Martin M，Jimenez-Pacheco A，Arrabal-Polo MA，et al．Cold cutting of ureteral stenosis with endoscopic scissors［J］．Urology，2009，74:422

［4］ Sofer M，Binyamini J，Ekstein PM，et al．Holmium laser ureteroscopic treatment of pathologic features in pediatrics［J］．Urology，2007，69:566

［5］ 孙颖浩．中国腔道泌尿外科手术视频图谱［M］．上海:第二军医大学出版社，2010．88-102

［6］ 徐月敏．泌尿修复重建外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2007．79-91