董申琴 徐衬衬

(徐州医学院第二附属医院 江苏徐州 221006)

血压是指血液在血管内流动时对血管壁所施加的侧压力，是反映心血管功能的重要生理指标 ，在疾病的诊断、治疗效果观察和进行预后判断等方面都有着重要的意义。血压测量法大体可分为直接测量法和间接测量法两大类［1］。直接测量法是将连接压力传感器的导管经皮直接插入大动脉或心脏检测血压信号，能够进行连续测量。由于这种方法直接测得血压，数据最为准确，因此被国际认定为血压检测的金标准。但其技术要求较高，且有一定创伤性 ，所以仅适用于危重患者的抢救和大手术患者。间接测量法是通过检测动脉管壁的搏动、血管容积变化等参数间接得到血压。由于间接测量方法简便易行，在临床上得到广泛应用。但影响其准确性的因素很多，主要包括受测者、测量者、测量方式等因素。

1 仪器误差

1．1 常用的测压仪器 目前主要使用台式水银血压计，但是水银柱血压计在使用或放置一段时间后，血压计示值会出现误差，这有产品质量问题，也有自然损耗问题，还与人为因素有关。应定期校准，一般每半年检测1次，只有通过检测合格的血压计才能在临床使用。

1．2 常见的仪器问题 水银血压计常见问题主要有:水银柱的最低点不在“0”点，或注气后水银柱达不到顶部，说明水银量不足，如不补充，测出的收缩压、舒张压都偏低;相反水银量过多时，测出的收缩压、舒张压都偏高;刻度管内的水银凸面正好在刻度时水银量合适;水银柱玻璃管上端通气小孔阻塞，使空气进出受阻，可引起测出的收缩压偏低、舒张压偏高;加压橡皮球的螺旋开关过紧，使进气和放气速度难以控制;还有玻璃管破损，气球、橡皮管、气囊漏气，盒盖固定装置因磨损而不能使玻璃管测试时处于垂直位等［2］。

1．3 如何避免仪器误差 量血压前，护理人员需要评估测量工具是否完好，如玻璃管有无破损，血压记水银的量，加压检测气球、橡胶管有无老化、漏气以及听诊是否安好等。避免仪器误差需要护理人员正确使用血压计，使用后不可将血压计放在高温或潮湿的地方，以免橡胶变质金属生锈，并须定期检查和校对，发现损坏或误差及时修理校正。

2 护理人员技术误差

2．1 袖带的影响

2．1．1 袖带放置位置。按卫生部规划教材《基础护理学》第3版 (陈维英主编 )，被测者袖口宽松，卷衣袖露出右上肢，伸肘，并稍外展，使肱动脉与心脏处于同一水平。测量者将袖带气囊中部对着肘窝平整地缠于上臂，松紧以能放入一指为宜，袖带下缘应距肘窝2～3cm，将听诊器胸件置于肱动脉搏动处并稍加压固定，胸件不可塞在袖带下，关闭气门，充气至肱动脉搏动音消失后再升高20～30mmHg时放气，以听到第一声搏动音的刻度为收缩压，以搏动音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压，记录数据。但临床大多数医生和护士测血压时习惯将袖带下缘平肘窝缠绕甚至更低。这种临床习惯的做法所测得的血压值低于正规法，其中收缩压平均低10．876mmHg(P＜0．001)，有极显著差异 ;舒张压平均低 8．035mmHg(P＜0．001)，有极显著差异。

2．1．2 袖带的松紧。在临床工作中，为患者测血压时，常规的方法是操作者在患者肢体的相应部位扎上血压计袖带后，把一手指插入袖带内，如果刚能容纳一手指则说明袖带的松紧度是合适的。但是发现用常规方法，不同操作者测出的血压数值有差异(P＜0．01)。而采用参数物代替操作者的手指，来确定袖带的松紧度时，不同操作者测同一患者的血压数值没有明显的差异(P＞0．05)。因为袖带的松紧会对测得的血压值有很大的影响。总的来说，若袖带过松，所测得的收缩压、舒张压略有上升，若袖带过紧，则收缩压舒张压均下降，且越紧越明显，但以收缩压下降为主。

2．1．3 袖带的宽窄。按照新的美国心脏学会(AHA)的规定，常用的袖带型号有:小成人型(宽长为12cm×22cm)、成人型(16cm×30cm)、大成人型(16cm×36cm)和成人腿型(16cm×42cm)袖带［3］。AHA推荐，袖带气囊的长度应当包括臂围的80%，而宽度至少为臂围的40%(两者的比例为2:1)。4种袖带分别适用于上臂围为(22～26)cm、(27～34)cm、(35～44)cm、(45～52)cm的人。而据笔者对多家医院的调查和文献显示，我国大多数医院普遍存在着不论胖与瘦都使用同一规格的新的测血压的情况。

根据物理学上压强与受力面积成反比的原理，在压力恒定时受力面积越小，压强值越高;相反受力面积越大，压强值越小。测量时窄的袖带比宽的有效测量面积小，所以较窄的袖带测得值偏高。袖带过长可能低估血压值(P＜0．05);袖带过短或过窄，可能高估患者的血压值(P＜0．05)。因此在血压测量中，袖带过长、过短或过窄均影响患者血压的测量，建议尽可能根据臂围尺寸选择合适的袖带，以获得准确的血压值。

2．2 体位的影响

2．2．1 平卧位、坐位、立位血压的比较。不同的体位人体的血压可有一定范围的变化。一般卧位小于坐位，坐位小于立位，这与重力代偿机制有关。人从卧位转为立位或坐位时，胸腔内的血液转入腹腔与下腔静脉，这时心肺容量感受器受到的扩张程度减少，交感活动增加，迷走活动减弱。因此外周阻力、静脉张力、心率均将增加［4］。双腿交叉可使收缩压升高。

2．2．2 仰卧位与左、右侧卧位血压的比较。丁振江等［5］研究发现，选用右上肢肱动脉测压时，右侧卧位与仰卧位血压值无明显变化，左侧卧位时血压值显著低于仰卧位血压值 ，收缩压平均低14．5mmHg，舒张压平均低 14．2mm Hg。可能原因为 :一方面右侧卧位时袖带位置低于心脏水平使血压测量值增高;另一方面右侧卧位时袖带受压，使血压测量值降低，两者相互影响，使右侧卧位时血压测量值与仰卧位时血压值无明显变化。

2．3 测量部位

2．3．1 上臂测量的正确位置。测量血压时气囊位置应该与右心房水平同高。如果上臂位置低于右心房水平，则测得值偏高;如果上臂高于心脏水平，测得值偏低。每高于或低于心脏水平2．5cm，血压相差2mmHg。坐位时，右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。卧位时用用小枕支托以使上臂与腋中线同高。

2．3．2 左、右臂血压值的差异。一般来说，右上肢血压高于左上肢，因为右侧肱动脉来自主动脉弓的第一分支无名动脉，左侧肱动脉来自主动脉弓的第三大分支左锁骨下动脉，两者相差2～4mmHg。也有极少数人的血压左、右手差不多或左手高于右手，这是因为心脏、血管的变异或病变所致。英国埃克塞特大学的研究人员发现，通过测量两个胳膊的血压差异，基本能推断一个人的心血管是否健康。若左右双臂量出的血压值经常超过15mmHg，此时应当引起特别注意，因为两臂之间血压值超过15mmHg时，意味着人体血管出了毛病，长此以往会影响心血管的健康，从而诱发心脏病、中风、脑血管病等疾病。所以我们在临床工作中，测量血压时首次应测量左右上臂血压，以后通常测量较高读数一侧的上臂血压。

2．4 听诊器胸件放置的位置 间接血压测量传统方法要求肱动脉、心脏与血压计0点在同一水平位。不能将听诊器胸件塞在袖带之下，听诊器胸件塞在袖带之下会增加袖带的紧张度，打气后袖带压力可使听诊器压迫肱动脉壁的局部，造成测出的血压值偏低，同时在打气时可能出现干扰音而影响听诊。经实验:血压计或肱动脉位置的改变不会影响血压值的高低［6］，但听诊器胸件的位置一定要置放正确，否则测出的血压值将低于实际值［7］。

2．5 不同着衣厚度对血压值的影响 标准测量方法须裸臂或脱去上衣进行，但在寒冷季节或为生活不能自理的危重患者测血压时则极为不便。因此，研究者认为着衣越厚，测压时压力消耗越大，对肱动脉的压力越小，测量的血压数值也偏高，但着衣厚度在5 mm内测压是可行的，对血压的影响不大［8］，徐明侠等人的研究也证实了这一观点。而过厚衣服上卷压迫肱动脉而影响血压数值。徐明侠等通过比较隔一层单衣，隔毛衫+一层单衣测上肢血压与标准方法测上肢血压值的差异，探讨前两者代替标准方法测血压的可行性。发现隔一层单衣为患者测量上肢动脉血压可代替标准方法测量血压值，隔毛衫+一层单衣测量血压值较实际血压值高，代替标准方法测血压不可取［9］。隔一层单衣测得的血压值与标准方法测得的血压值无明显差异，而隔羊毛衫+单衣测得的收缩压、舒张压的值均较标准方法显著升高。因为羊毛衫+贴身单衣的厚度往往＞0．5cm，且隔羊毛衫缠绕袖带时松紧度不易掌握，有些羊毛衫较宽松，缠绕袖带时宽松部分便折叠起来，增加了隔衣的厚度;在听诊时，听诊器胸件与毛织物摩擦可产生一定的噪音，且衣服的厚度可影响听诊的清晰度。

因此寒冷季节里患者穿脱衣服不便，脱衣和由此带来的寒冷可导致其生理心理发生变化，从而影响测量结果。因此，寒冷季节隔衣厚度＜0．5cm贴身单衣测量血压是可行的，不可隔毛衫+一层单衣测量血压。同时为使测得的血压值准确可靠，应注意:①配备不同规格的袖带，根据患者臂围选用理想的袖带测压。②隔单衣测血压时一定要脱去单衣外的毛衫，不可将毛衫袖掳至肩部，以免袖口过紧致局部静脉淤血。③接到患者入院的信息后打开病室的空调升温，帮助患者熟悉整个病区环境，带其休息，使其身心放松，尽量减少环境、生理心理变化对血压值的影响。

2．6 充气放气速度不当 测量血压时，一般袖带充气速度稍快，以避免受测者因不适而使血压升高，另一方面，应缓慢放气2～4mmHg/s。如放气速度过快可使各期血管音分辨不清，结果易导致收缩压明显低估，而舒张压则高估。但是如放气过慢 ，压迫时间过久，可使末梢血管淤血，结果使舒张压上升。

2．7 测量次数和读数 血压测定时至少应测量2次，间隔一分钟，如测值相差＜5mmHg，以平均值为准。否则再测量1～2次，取多次测量的平均值。读数时血压计的水银柱的顶端应与测量者的眼睛位于同一水平面，否则会造成读数误差［10］。

3 其它因素影响

3．1 受测者生理心理因素对测量血压的影响 血压变化是随着呼吸、情绪变化、运动、进餐、吸烟饮酒温度膀胱充盈和疼痛等因素而变化的。根据美国心脏学会建议，被测者在测压前15分钟要求未吸烟、喝茶及咖啡、排空膀胱，在室温下休息5～10分钟，情绪应处在平稳状态，肌肉应尽量放松［11］。而在愤怒与痛苦时，由于动脉外周阻力增加，可使舒张压明显升高;在恐惧时，由于心输出量增加，造成收缩压升高［12］。情绪变化也会引起血压波动，可能由于紧张和焦虑，使血管紧张性增加，阻力加大，血压升高;交感神经兴奋使肾小球动脉持续收缩，而使血压增高。

3．2 季节对血压的影响变化 夏季血压会轻度降低，冬季血压明显升高，一般冬季血压要比夏季高12/6mmHg。这主要是由于气温的影响。张清福等通过十余年的研究发现气温对老年人血压的变化有一定的影响，温暖季节血压下降，且对高血压患者的影响比对非高血压患者的影响相对较大，对收缩压的影响明显高于舒张压。因为气温下降会导致血管痉挛收缩，且寒冷致交感神经兴奋性增高，进而导致血压升高［13］。所以在治疗中一定要考虑温度对血压变化的影响，合理用药。

3．3 环境因素对血压的影响 凡在噪音经常骚扰下的大城市火车站或闹市区的居民，高血压的患病率高于安静的农村。原因是人体在噪音环境下，去甲肾上腺素分泌增多，心跳加快，使血压升高。

综上所述，血压是生命体征观察中的一项重要内容 ，间接测量血压是临床一项重要的技术操。血压测量受到诸多因素的影响，认识影响血压测量值的相关因素对于临床医务人员来说具有非常重要的意义。如果血压测量时没有意识到这些影响因素并没及时进行处理，其不利后果即过度治疗和治疗不足的潜在危险，和巨大的经济浪费是显而易见的。因此测量血压时必须尽量避免上述因素的影响，而对需密切监测血压者做到“四定”，定时间、部位、体位、血压计，以保证被测血压数据可靠，适应临床或科研的需要。

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